声门麻痹的护理个案

声门麻痹的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“声音嘶哑3月余，加重伴呼吸困难1周”于2025年3月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈进行性加重，无咳嗽、咳痰，无发热、胸痛，未予重视。1周前患者出现活动后呼吸困难，休息后可缓解，夜间平卧时偶有憋醒，伴吞咽时轻微呛咳，无饮水呛咳。为求进一步诊治来我院，门诊以“声门麻痹原因待查”收入耳鼻喉科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史8年，长期服用“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-9.0mmol/L；否认冠心病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。（二）入院时评估1.一般情况评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m²。患者神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉科专科检查：外耳及外耳道未见异常，鼓膜完整，标志清。鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口咽黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生。2.专科情况评估间接喉镜检查：会厌黏膜光滑，抬举可，双侧室带黏膜光滑，左侧声带固定于旁正中位，右侧声带活动正常，声门裂狭窄，吸气时声门裂宽度约3mm，发音时双侧声带不能完全闭合，有缝隙约2mm。喉体无压痛，活动度可，颈部未触及肿大淋巴结。吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅰ级，吞咽固体食物时偶有呛咳，饮水无呛咳。声音嘶哑程度评估：采用GRBASx评估，G（总体嘶哑程度）3级（中度嘶哑），R（粗糙声）2级（轻度粗糙），B（气息声）3级（中度气息），A（无力声）2级（轻度无力），S（紧张声）1级（轻度紧张）。3.辅助检查评估入院前门诊喉镜检查（2025年3月14日）：左侧声带固定于旁正中位，右侧声带活动良好，声门闭合不全，声门下黏膜光滑。血常规（2025年3月14日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比28.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。生化检查（2025年3月14日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖6.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标基本正常。凝血功能检查（2025年3月14日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，均在正常范围。胸部CT（2025年3月14日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，主动脉壁可见钙化影。甲状腺超声（2025年3月14日）：甲状腺双侧叶未见明显占位性病变，甲状腺峡部厚度正常，彩色多普勒血流信号未见异常。4.心理社会评估患者因声音嘶哑影响日常交流，且出现呼吸困难症状，担心病情严重及预后，存在焦虑情绪。采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为58分，提示轻度焦虑。患者家属对其病情较为关心，能给予一定的支持和照顾。患者文化程度为小学毕业，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病护理及康复相关信息。5.营养状况评估采用主观全面评定法（SGA）评估，患者食欲尚可，无恶心、呕吐，体重近3个月无明显变化，皮肤弹性良好，毛发、指甲无异常，营养状况评级为A级（营养良好）。（三）入院诊断1.左侧声门麻痹原因待查；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与声门裂狭窄导致通气不足有关；2.有窒息的风险与声门麻痹、声带固定导致气道梗阻有关；3.吞咽功能障碍与声门麻痹影响吞咽协调有关；4.焦虑与声音嘶哑、呼吸困难及担心疾病预后有关；5.知识缺乏与对声门麻痹的病因、治疗及护理知识不了解有关；6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（若出现呼吸困难加重需卧床）、活动减少有关；7.有血糖、血压异常波动的风险与疾病应激、治疗用药等有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状得到缓解，血氧饱和度维持在95%以上；2.患者住院期间未发生窒息事件；3.患者吞咽功能改善，呛咳症状减轻或消失，未发生误吸；4.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下；5.患者及家属能掌握声门麻痹相关疾病知识、护理要点及康复训练方法；6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生；7.患者血糖、血压控制在目标范围内，无明显波动。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理计划密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每2小时监测一次血氧饱和度；保持病室空气流通，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%）；指导患者采取半坐卧位或坐位，以减轻呼吸困难；避免患者剧烈活动，限制活动量；遵医嘱给予吸氧（必要时），并观察吸氧效果；备好急救物品及药品，如气管切开包、喉镜、呼吸机等，以备紧急情况使用。2.有窒息风险的护理计划密切观察患者有无窒息先兆症状，如呼吸困难突然加重、口唇发绀、意识改变等；指导患者避免进食干硬、辛辣刺激食物，进食时采取坐位或半坐卧位，细嚼慢咽；告知患者及家属窒息发生时的紧急处理方法，如立即呼叫医护人员、采取海姆立克急救法等；床头备好吸引器、气管切开包等急救物品，确保急救物品处于完好备用状态；加强夜间巡视，尤其注意患者睡眠时的呼吸情况。3.吞咽功能障碍的护理计划评估患者吞咽功能，每日进行洼田饮水试验；根据吞咽功能评估结果给予相应的饮食指导，如吞咽功能Ⅰ级可给予普食，但需细嚼慢咽，避免过快进食；指导患者进行吞咽功能训练，如空吞咽训练、冰刺激训练、口腔运动训练等，每日3次，每次15-20分钟；进食后指导患者漱口，清洁口腔，防止食物残留引起感染；观察患者进食后有无呛咳、误吸情况，一旦发生误吸，立即停止进食，协助患者取侧卧位，拍背促进痰液排出，必要时使用吸引器吸引。4.焦虑的护理计划主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因；向患者讲解声门麻痹的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻患者对疾病的恐惧；鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰；指导患者采用放松训练方法，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，缓解焦虑情绪；争取家属的配合，给予患者更多的关心和照顾，增强患者的信心。5.知识缺乏的护理计划制定个性化的健康宣教计划，根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解；向患者及家属讲解声门麻痹的病因、常见症状、诊断方法、治疗措施及可能的并发症；指导患者正确服用降压药、降糖药，告知药物的作用、用法、用量及注意事项；向患者及家属演示吞咽功能训练、呼吸功能训练的方法，并指导其正确操作；发放健康宣教资料，供患者及家属随时查阅；定期评估患者及家属对知识的掌握情况，及时调整宣教内容和方式。6.有皮肤完整性受损风险的护理计划保持患者皮肤清洁干燥，定期为患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物；保持床单位平整、清洁、干燥，无碎屑；评估患者皮肤状况，每日检查皮肤有无红肿、破损等情况；对于骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，可使用气垫床或减压贴保护，预防压疮发生。7.有血糖、血压异常波动风险的护理计划监测患者血压，每日早晚各测量一次，记录血压变化情况；监测血糖，每日测量空腹血糖及三餐后2小时血糖，必要时根据医嘱增加血糖监测次数；指导患者合理饮食，控制钠盐摄入（每日食盐摄入量不超过5g），控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例；鼓励患者适当活动，如床边活动、散步等，避免剧烈运动；遵医嘱给予降压、降糖药物，观察药物疗效及不良反应，发现血糖、血压异常及时报告医生并协助处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者于2025年3月15日10:00入院，责任护士热情接待患者及家属，协助办理入院手续，介绍病室环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量患者生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。协助患者卧床休息，采取半坐卧位，告知患者避免剧烈活动。完成入院护理评估，包括一般情况、专科情况、心理社会状况、营养状况等，并做好记录。向患者及家属讲解入院后的检查项目及注意事项，如喉镜检查、颈部MRI等。遵医嘱为患者采集血常规、生化、凝血功能等血标本，并协助患者完成胸部CT复查。晚餐时，责任护士来到患者床旁，观察患者进食情况，患者进食米饭和青菜时出现轻微呛咳，立即指导患者减慢进食速度，细嚼慢咽，呛咳症状缓解。夜间巡视时，患者睡眠良好，呼吸平稳，血氧饱和度95-96%。（二）住院期间护理干预1.病情观察与生命体征监测住院期间，严格遵医嘱监测患者生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，血氧饱和度每2小时监测一次。3月16日8:00，患者脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压1x/85mmHg，血氧饱和度95%，无明显呼吸困难。3月18日14:00，患者在床边活动后出现呼吸困难，呼吸22次/分，血氧饱和度93%，立即协助患者取半坐卧位，给予鼻导管吸氧2L/min，30分钟后患者呼吸困难症状缓解，呼吸19次/分，血氧饱和度96%。密切观察患者声音嘶哑及呛咳情况，每日进行GRBASx评估和洼田饮水试验。3月17日洼田饮水试验仍为Ⅰ级，进食固体食物时呛咳较入院时减轻；3月20日GRBASx评估：G2级，R2级，B2级，A1级，S1级，声音嘶哑程度较前改善。2.气体交换受损的护理干预保持病室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30分钟，温湿度控制在适宜范围。指导患者采取半坐卧位，避免平卧，减少夜间憋醒情况。限制患者活动量，告知患者避免剧烈咳嗽、情绪激动等增加耗氧量的因素。3月19日，患者因情绪紧张出现呼吸急促，呼吸23次/分，血氧饱和度92%，责任护士立即给予患者深呼吸指导，协助其放松情绪，同时给予鼻导管吸氧3L/min，15分钟后患者呼吸平稳，血氧饱和度恢复至96%。遵医嘱完善相关检查，3月17日颈部MRI检查示：左侧喉返神经走行区未见明显占位性病变，甲状腺未见异常。3月20日喉镜复查示：左侧声带仍固定于旁正中位，右侧声带活动良好，声门裂宽度较前无明显变化，声门闭合情况略有改善。3.窒息风险的护理干预床头始终备好吸引器、气管切开包、喉镜等急救物品，每日检查急救物品的完好性。向患者及家属详细讲解窒息的先兆症状及紧急处理方法，让家属掌握海姆立克急救法的操作步骤。患者进食时，责任护士加强巡视，指导患者细嚼慢咽，避免进食过快、过急。3月21日午餐时，患者进食馒头时突然出现呛咳，面色轻度发绀，立即协助患者取侧卧位，拍背数次，患者咳出一小块馒头碎屑后，呛咳症状缓解，面色恢复正常。事后再次向患者强调进食时的注意事项，避免进食干硬食物，可将馒头泡软后食用。4.吞咽功能障碍的护理干预每日为患者进行吞咽功能训练，包括空吞咽训练、冰刺激训练和口腔运动训练。空吞咽训练：指导患者反复进行空咽动作，每次训练10-15次；冰刺激训练：用冰棉签轻轻刺激患者软腭、咽后壁及舌根部位，每次刺激3-5秒，重复5-8次，刺激后指导患者进行吞咽动作；口腔运动训练：指导患者进行张闭口、伸舌、卷舌、鼓腮等动作，每个动作重复10次。训练过程中，观察患者有无不适反应，根据患者耐受情况调整训练强度和时间。3月22日，洼田饮水试验评估为Ⅰ级，进食固体食物时无呛咳，吞咽功能明显改善。5.焦虑的护理干预每日与患者沟通交流至少2次，每次15-20分钟，了解患者的心理状态。向患者讲解颈部MRI检查结果，告知其目前未发现明显占位性病变，排除恶性肿瘤导致声门麻痹的可能，减轻患者的心理负担。鼓励患者参与病房内的活动，如与其他患者交流、阅读等，转移注意力。指导患者进行渐进式肌肉放松训练：让患者取舒适卧位，从脚部开始，逐渐向上放松身体各部位肌肉，每次训练20分钟，每日1次。3月20日，采用SASx再次评估患者焦虑程度，得分为45分，焦虑情绪明显缓解。6.知识缺乏的护理干预根据制定的健康宣教计划，对患者及家属进行系统的健康宣教。3月16日，向患者及家属讲解声门麻痹的病因可能与病毒感染、神经病变等有关，目前治疗主要以对症支持治疗和康复训练为主。3月18日，指导患者正确服用降压药和降糖药，告知硝苯地平缓释片应整片吞服，不可掰开或嚼碎；二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道反应。3月20日，为患者及家属演示吞咽功能训练和呼吸功能训练的方法，让其进行回示教，确保掌握正确的操作方法。发放健康宣教手册，内容包括声门麻痹的护理要点、饮食指导、康复训练方法等，供患者及家属随时查阅。3月23日，通过提问的方式评估患者及家属对知识的掌握情况，患者能正确说出吞咽功能训练的方法和进食注意事项，家属能正确演示海姆立克急救法。7.皮肤完整性及血糖、血压的护理干预保持患者皮肤清洁，每日协助患者擦浴1次，更换宽松的棉质衣物。每2小时为患者翻身一次，按摩骨隆突部位，促进*局部血液循环。床单位保持平整、清洁、干燥，无碎屑。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。监测患者血压和血糖，3月15日-3月23日期间，患者血压波动在130-145/80-88mmHg之间，血糖波动在空腹5.8-7.2mmol/L，餐后2小时7.8-9.5mmol/L之间，均控制在目标范围内。3月22日，患者餐后2小时血糖为9.5mmol/L，略高于正常范围，责任护士及时与医生沟通，医生建议患者适当减少主食摄入量，增加蔬菜摄入，次日患者餐后2小时血糖降至8.5mmol/L。（三）出院前护理干预3月24日，患者呼吸困难症状完全缓解，声音嘶哑明显改善，吞咽功能恢复正常，无呛咳、误吸情况，焦虑情绪消失，血糖、血压控制稳定，达到出院标准。责任护士为患者及家属进行出院指导：①饮食指导：继续保持清淡、易消化饮食，避免进食干硬、辛辣刺激食物，细嚼慢咽，少食多餐；②康复训练指导：坚持进行吞咽功能训练和发声训练，每日2-3次，每次15-20分钟，定期复查喉镜，根据声带恢复情况调整训练方案；③用药指导：严格遵医嘱服用降压药和降糖药，不可自行增减药量或停药，定期监测血压、血糖；④生活指导：注意休息，避免过度劳累和受凉，保持心情舒畅，避免情绪激动；⑤复诊指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院耳鼻喉科复诊，如出现声音嘶哑加重、呼吸困难、吞咽困难等症状，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.病情观察细致到位：住院期间，责任护士密切观察患者的呼吸、血氧饱和度、声音嘶哑及吞咽情况，及时发现患者活动后呼吸困难加重、进食呛咳等问题，并采取有效的干预措施，避免了病情进一步恶化。例如，3月18日患者活动后呼吸困难，及时给予吸氧和半坐卧位，缓解了症状；3月21日患者进食时呛咳，立即协助其排出异物，防止了窒息的发生。2.护理措施个性化：根据患者的具体病情和身体状况，制定了个性化的护理计划和措施。针对患者的吞咽功能障碍，采取了多种吞咽功能训练方法，并根据患者的恢复情况调整训练强度和时间；针对患者的焦虑情绪，采用了心理疏导、放松训练等多种方法，有效缓解了患者的焦虑。3.健康宣教形式多样：采用口头讲解、演示操作、发放手册、回示教等多种形式对患者及家属进行健康宣教，提高了患者及家属对疾病知识的掌握程度。患者及家属能正确掌握吞咽功能训练方法、进食注意事项和急救措施，为患者出院后的康复奠定了良好的基础。4.多学科协作良好：在护理过程中，与医生、营养师等多学科人员保持密切沟通协作。当患者血糖出现波动时，及时与医生沟通，调整饮食方案；在制定康复训练计划时，参考医生的建议，确保训练的安全性和有效性。（二）护理过程中存在的不足1.对声门麻痹病因的评估不够全面：入院时虽然对患者进行了详细的病史询问和体格检查，但在后续护理过程中，对患者声门麻痹的病因探究不够深入。例如，未及时建议患者进行病毒抗体检测、神经电生理检查等，以明确是否为病毒感染或神经病变导致的声门麻痹。2.康复训练的创新性不足：吞咽功能训练主要采用了传统的训练方法，如空吞咽、冰刺激等，缺乏创新性的训练手段。对于患者的发声训练，未给予足够的重视和专业的指导，不利于患者声音功能的快速恢复。3.对患者心理状态的评估不够动态：虽然在入院时和住院期间对患者的焦虑情绪进行了评估，但评估的频率和深度不够，未能及时发现患者在不同治疗阶段可能出现的心理变化。例如，在患者等待检查结果期间，可能会出现焦虑情绪加重的情况，但未进行及时的评估和干预。4.出院随