声门下恶性肿瘤的护理个案

声门下恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，退休工人，因“进行性声音嘶哑6个月，加重伴呼吸困难1周”于2025年3月10日入院。患者吸烟史40年，平均每日20支，未戒烟；饮酒史30年，平均每日饮用白酒约100ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认家族性肿瘤病史。（二）现病史患者6个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈进行性加重，起初仅在长时间说话后出现，后逐渐发展为持续性嘶哑，伴轻微咽干、异物感。自行服用“咽炎片”“润喉糖”等药物后症状无明显缓解。1个月前出现咳嗽，咳少量白色黏痰，无痰中带血。1周前出现活动后呼吸困难，休息后可缓解，夜间可平卧，无憋醒。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示：声门下区可见一约2.0-×1.5-×1.0-大小新生物，表面不光滑，质脆，触之易出血，累及双侧声带下缘，声门裂狭窄约50%。门诊以“声门下新生物性质待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。（三）体格检查T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。身高172-，体重62kg，BMI20.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，各鼻道未见脓性分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.电子喉镜检查（2025年3月8日，门诊）：鼻腔及鼻咽部未见明显异常；口咽部黏膜慢性充血，扁桃体无肿大；喉咽部黏膜光滑，梨状窝无积液；声门上区结构正常；声门下区可见一约2.0-×1.5-×1.0-大小新生物，表面不光滑，呈菜花状，质脆，触之易出血，累及双侧声带下缘，左侧声带活动尚可，右侧声带活动稍受限，声门裂狭窄约50%，声门下黏膜弥漫性充血肿胀。2.喉部增强CT（2025年3月9日，门诊）：声门下区可见不规则软组织肿块影，大小约2.1-×1.6-×1.2-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，侵犯双侧声带及环状软骨内侧板，喉旁间隙尚清晰，未见明显颈部淋巴结肿大，双侧甲状腺未见异常，双肺野清晰，未见明显转移灶。3.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L32%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；生化检查：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻、Ca²⁺）均在正常范围；肿瘤标志物：CEA2.5ng/ml，CYFRA21-13.8ng/ml，SCC1.2ng/ml。4.心电图（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，大致正常心电图。5.胸部X线片（2025年3月10日，入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）疾病诊断与分期入院后完善相关检查，于2025年3月12日行喉镜下新生物活检术，病理结果回报：（声门下）鳞状细胞癌，中分化。结合喉部增强CT及全身检查结果，根据国际抗癌联盟（UICC）喉癌TNM分期标准（第8版），诊断为：声门下鳞状细胞癌（T2N0M0）。（六）心理社会评估患者得知诊断为恶性肿瘤后，出现明显的焦虑情绪，表现为失眠、食欲下降、反复向医护人员询问病情及治疗预后，担心手术风险及术后生活质量。患者配偶陪同入院，夫妻关系和睦，家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。患者子女均在外地工作，得知病情后表示会积极支持治疗，但无法长期陪伴。患者退休前从事技术工作，性格较为内向，不善表达内心感受，社交圈子较小。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有窒息的危险：与声门下肿瘤阻塞气道、声门裂狭窄有关。2.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及术后生活质量有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。4.知识缺乏：缺乏声门下恶性肿瘤治疗、护理及康复相关知识。5.潜在并发症：出血、感染、喉瘘、气道狭窄、吞咽困难等。（二）护理目标1.患者住院期间无窒息发生，呼吸困难症状得到缓解，SpO₂维持在95%以上。2.患者焦虑情绪得到改善，睡眠、食欲恢复正常，能主动配合治疗护理。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。4.患者及家属能掌握声门下恶性肿瘤治疗、护理及康复相关知识，能正确进行自我护理。5.患者住院期间无严重并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与气道管理：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每2小时监测1次并记录。嘱患者卧床休息，减少活动量，避免剧烈咳嗽、情绪激动等增加耗氧量的因素。保持病室空气流通，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%。备好气管切开包、喉镜、吸引器、呼吸机等急救设备及药品，置于床旁备用。告知患者及家属如出现呼吸困难加重、发绀、烦躁不安等症状时，立即通知医护人员。患者入院后未出现窒息症状，SpO₂维持在95%-98%。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。向患者及家属详细介绍声门下恶性肿瘤的治疗方案、手术方式、预期效果及术后康复过程，用通俗易懂的语言解释手术的必要性和安全性，列举成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者表达自己的担忧，针对其焦虑情绪进行针对性疏导，如指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等。邀请心理医生会诊，协助制定心理干预方案。通过一系列心理护理措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通病情。3.营养支持：评估患者营养状况，根据患者身高、体重、活动量等计算每日所需热量，制定个性化营养计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。鼓励患者少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。对于食欲差的患者，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，促进食欲。定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，及时调整营养方案。患者入院1周后体重无明显下降，白蛋白水平维持在38g/L。4.术前准备：协助患者完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸部X线片等，确保手术安全。指导患者进行术前呼吸道准备，如有效咳嗽、咳痰训练，每日进行2-3次，每次15-20分钟，以利于术后排痰，预防肺部感染。术前1日进行皮肤准备，剃除颈部毛发，清洁皮肤。术前8小时禁食、4小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射，以减少呼吸道分泌物；给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，镇静催眠。（二）术后护理患者于2025年3月15日在全身麻醉下行“喉部分切除术+气管切开术”，手术历时3小时，术中出血约200ml，术后安返ICU监护。1.病情监测：术后转入ICU，给予心电监护，密切监测心率、血压、呼吸、SpO₂、体温等生命体征变化，每15-30分钟监测1次，病情稳定后改为每1小时监测1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况。监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。患者术后生命体征平稳，SpO₂维持在98%-100%，血气分析结果正常。术后第2天转回普通病房。2.气管切开护理：保持气管切开套管通畅，及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度氧气吸入。观察痰液的颜色、性质、量，如出现痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入，雾化液为生理盐水20ml+庆大霉素8万U+α-糜蛋白酶4000U，每次15-20分钟，每日4次。保持气管切开处敷料清洁干燥，每日更换敷料2次，如有渗血、渗液及时更换。观察气管切开处有无红肿、渗液、肉芽组织增生等感染或并发症迹象。妥善固定气管切开套管，调整固定带松紧度，以能容纳1指为宜，防止套管脱出。术后第5天患者痰液逐渐减少，气管切开处无红肿、渗液。3.伤口护理：观察颈部手术伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次。观察伤口周围皮肤有无红肿、疼痛、发热等感染迹象。遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染，所用抗生素为头孢曲松钠2.0g+生理盐水100ml静脉滴注，每日1次。术后第3天伤口敷料有少量淡红色渗液，更换敷料后继续观察，渗液逐渐减少。术后第7天伤口拆线，伤口愈合良好，无感染发生。4.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛分数，术后6小时内疼痛评分最高为6分，之后逐渐下降。遵医嘱给予止痛药物，如术后6小时给予吗啡5mg肌肉注射，疼痛缓解后改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次。指导患者采取舒适体位，避免颈部过度活动加重疼痛。通过听音乐、与家属聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在2分以下。5.营养支持：术后早期给予肠外营养支持，遵医嘱给予复方氨基酸注射液500ml+脂肪乳注射液250ml+葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每日1次，满足患者营养需求。术后第3天患者胃肠功能恢复，开始给予肠内营养，通过鼻饲管给予肠内营养制剂，初始剂量为500ml/d，分4次给予，逐渐增加剂量至1500ml/d。鼻饲时抬高床头30°-45°，防止反流误吸。鼻饲前后用温开水冲洗鼻饲管，保持鼻饲管通畅。术后第7天开始尝试经口进食流质饮食，如米汤、稀粥等，观察患者有无吞咽困难、呛咳等症状。患者经口进食顺利，无呛咳，术后2周拔除鼻饲管，可正常进食半流质饮食。6.并发症预防与护理：（1）出血：密切观察伤口渗血情况及引流液颜色、性质、量，术后24小时内引流液为淡红色，量约100ml，之后逐渐减少，术后48小时拔除引流管。如出现引流液颜色鲜红、量增多，或患者出现面色苍白、血压下降等休克症状，立即报告医生进行处理。（2）感染：保持病室清洁卫生，定期开窗通风，每日紫外线消毒病室1次，每次30分钟。严格执行无菌操作，加强口腔护理，每日用生理盐水口腔护理2次，预防口腔感染。监测体温变化，每日测量4次体温，如出现体温升高，及时查找原因并处理。（3）喉瘘：观察颈部伤口有无异常分泌物、皮下气肿等，如出现伤口裂开、有气体或液体溢出，提示可能发生喉瘘，立即报告医生。（4）气道狭窄：定期观察气管切开套管通畅情况，防止痰痂堵塞套管导致气道狭窄。术后定期行喉镜检查，了解喉腔愈合情况，如发现喉腔狭窄，及时采取扩张等措施。患者术后未发生上述严重并发症。（三）康复期护理1.语言康复训练：患者术后气管切开，无法正常发音，出现沟通障碍。术后第10天开始进行语言康复训练，首先指导患者进行简单的手势沟通，如点头、摇头、手势比划等，满足基本沟通需求。术后2周开始进行食管发音训练，由专业康复师指导，训练患者通过食管振动产生声音，逐步练习单字、词语、句子的发音。鼓励患者坚持训练，耐心纠正发音错误，增强其语言沟通信心。患者经过1个月的训练，能够进行简单的语言交流。2.吞咽功能训练：术后早期患者吞咽功能受到影响，容易发生呛咳。术后第7天开始进行吞咽功能训练，包括口腔运动训练（如张闭口、舌头运动、鼓腮等）、空咽训练、冰刺激训练等，每日训练2-3次，每次20-30分钟。训练过程中密切观察患者有无呛咳，如出现呛咳立即停止训练，待症状缓解后再进行。逐渐过渡到进食训练，从流质饮食开始，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。患者术后1个月吞咽功能恢复良好，进食时无呛咳。3.生活自理能力训练：鼓励患者逐渐恢复生活自理能力，如自行洗漱、穿衣、进食等。指导患者正确护理气管切开套管，如更换敷料、清洁内套管等，使其掌握自我护理技能。协助患者进行适当的活动，如床边站立、行走等，逐渐增加活动量，促进身体康复。患者术后2个月生活能够完全自理。4.心理支持与健康教育：继续给予患者心理支持，鼓励其积极面对疾病，适应术后生活。向患者及家属强调戒烟戒酒的重要性，避免接触粉尘、刺激性气体等致癌因素。指导患者合理饮食，保持营养均衡，避免进食过硬、过烫的食物。告知患者术后定期复查的时间及项目，术后1个月、3个月、6个月、1年各复查1次，复查项目包括电子喉镜、喉部CT等，以便及时发现肿瘤复发或转移。患者及家属均能掌握相关健康知识，积极配合康复治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前气道管理到位：患者入院时声门裂狭窄约50%，存在窒息风险。护理过程中密切观察患者呼吸情况，备好急救设备，指导患者减少活动量，避免诱发因素，确保患者术前未发生窒息事件，为手术顺利进行奠定了基础。2.心理护理个性化：针对患者内向、焦虑的特点，采取了倾听、解释、支持、放松训练等多种心理干预措施，并邀请心理医生会诊，制定个性化心理护理方案，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了其治疗依从性。3.并发症预防及时：术后加强对出血、感染、喉瘘、气道狭窄等并发症的观察与护理，严格执行无菌操作，及时发现并处理伤口渗液等问题，确保患者术后未发生严重并发症，促进了患者康复。4.康复训练系统化：术后早期开始语言康复训练和吞咽功能训练，制定了详细的训练计划，由专业人员指导，循序渐进，患者语言和吞咽功能恢复良好，提高了其术后生活质量。（二）护理不足1.术前营养评估不够全面：虽然对患者进行了营养评估并制定了营养计划，但未采用营养风险筛查工具（如NRS2002）对患者进行营养风险评估，可能导致营养支持方案的针对性不够强。2.术后疼痛评估不够精准：术后采用数字疼痛评分法评估疼痛，但未结合患者的表情、肢体语言等进行综合评估，可能对患者疼痛程度的判断存在一定偏差。3.康复训练指导不够细致：虽然制定了康复训练计划，但在训练过程中对患者的个体差异考虑不够，如患者在食管发音训练初期x较慢，未及时调整训练方法和进度，导致训练效果略显缓慢。4.出院随访计划不够完善：患者出院时虽然告知了复查时间和项