声音改变的护理个案-老年喉癌术后患者的护理实践

声音改变的护理个案——老年喉癌术后患者的护理实践一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“进行性声音嘶哑6个月，加重伴吞咽异物感1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，平均20支/天，已戒烟3个月；饮酒史30年，平均每日饮白酒100ml，已戒酒3个月。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈进行性加重，初期仅在长时间说话后出现，休息后可缓解，未引起重视。1个月前声音嘶哑明显加重，几乎无法正常交流，同时伴有吞咽时异物感，偶有吞咽疼痛，无饮水呛咳、呼吸困难及咯血。于当地医院就诊，行电子喉镜检查提示“喉肿物（声门区）”，病理活检示“鳞状细胞癌（中分化）”。为求进一步治疗转诊至我院，门诊以“喉癌（声门型，T2N0M0）”收入耳鼻喉科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠一般，大小便正常，体重近1个月下降约3kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外耳及外耳道未见异常，鼓膜完整，标志清晰。鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生。喉镜检查：会厌黏膜光滑，抬举良好；双侧室带对称，黏膜光滑；声门区可见左侧声带前中1/3处有一菜花样肿物，大小约1.5-×1.0-，基底较宽，累及左侧声带全长，右侧声带未受累，双侧声带活动度尚可，声门闭合不全；声门下区未见异常。颈部未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿酮体（-）。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段3.5ng/ml，均在正常范围内。2.影像学检查：颈部增强CT示：左侧声门区见不规则软组织肿块，大小约1.6-×1.1-，增强扫描呈中度强化，边界欠清，左侧声带增厚，喉软骨未见明显破坏，双侧颈部未见肿大淋巴结。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.特殊检查：电子喉镜检查（我院，2025年3月9日）：左侧声带前中1/3处可见菜花样肿物，表面不光滑，触之易出血，左侧声带活动度尚可，右侧声带黏膜光滑，活动正常，声门闭合不全。病理活检（当地医院，2025年3月5日）：（喉肿物）鳞状细胞癌（中分化）。肺功能检查：FEV1/FVC78%，FEV1占预计值85%，肺通气功能基本正常。（五）护理评估1.生理功能评估：患者目前声音嘶哑严重，沟通能力受限；存在吞咽异物感，进食效率下降；血糖、血压虽控制在目标范围，但仍需密切监测；营养状况中等，近1个月体重下降3kg，存在轻度营养风险。2.心理社会评估：患者因声音改变及疾病诊断，出现焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及术后生活质量；患者配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统良好，但患者对术后沟通方式改变存在担忧，害怕给家人带来负担。3.沟通能力评估：患者目前声音嘶哑明显，仅能发出微弱声音，无法进行正常语言交流，主要通过手势、写字板进行沟通，沟通效率低，易产生烦躁情绪。4.疾病认知评估：患者及家属对喉癌疾病知识了解较少，对手术方式、术后护理及康复过程认知不足，需加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.沟通障碍：与声音嘶哑、喉癌术后声带功能受损有关。2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、食欲减退、疾病消耗有关。3.焦虑：与疾病诊断、担心手术效果及术后生活质量有关。4.知识缺乏：缺乏喉癌手术治疗、术后护理及康复相关知识。5.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降、气管切开（可能）有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、手术体位有关。7.血糖、血压异常的风险：与糖尿病、高血压病史及手术应激有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：（1）患者能够通过有效的沟通方式（如写字板、手势、沟通手册）表达自身需求，沟通效率明显提高。（2）患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。（3）患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。（4）患者及家属掌握喉癌手术、术后护理及康复的相关知识，能够配合护理工作。（5）患者未发生感染、皮肤损伤等并发症，血糖、血压控制在目标范围。2.长期目标（出院后3个月内）：（1）患者术后声音功能逐渐恢复，能够进行简单的语言交流。（2）患者营养状况良好，体重恢复至发病前水平，无营养不良相关并发症。（3）患者心理状态稳定，能够适应术后生活方式的改变，积极参与社会活动。（4）患者及家属能够独立完成术后家庭护理，定期复查，无严重并发症发生。（三）护理优先级排序1.首要护理问题：沟通障碍、营养失调，直接影响患者的生理需求及手术耐受性，需优先解决。2.次要护理问题：焦虑、知识缺乏，影响患者的心理状态及治疗配合度，需及时干预。3.潜在护理问题：有感染的风险、有皮肤完整性受损的风险、血糖血压异常的风险，需加强预防措施，避免并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.沟通障碍护理：（1）评估患者沟通需求，为患者提供写字板、笔及图文并茂的沟通手册，手册中包含常见需求（如饮水、进食、排便、疼痛等）的图片及文字说明，方便患者指认。（2）耐心倾听患者的表达，即使声音微弱也给予充分关注，避免打断患者，鼓励患者通过多种方式表达需求。（3）向患者及家属说明术后可能出现的沟通方式改变，如气管切开后需使用人工喉或食管发音，提前做好心理准备，并介绍成功案例，增强患者信心。2.营养支持护理：（1）联合营养科医生对患者进行营养评估，采用NRS2002营养风险筛查x评分3分，存在中度营养风险。制定个性化营养方案，给予高蛋白、高热量、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、肉末粥等，每日热量摄入目标为25-30kcal/kg。（2）指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣、刺激性食物，减轻吞咽不适。必要时给予肠内营养制剂（如瑞素）补充营养，每次200ml，每日2次。（3）每周监测体重1次，定期复查血常规、白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。入院时患者白蛋白34g/L，经过1周术前营养支持后，白蛋白升至36g/L，体重稳定在62kg。3.心理护理：（1）主动与患者沟通，建立良好的护患关系，耐心解答患者及家属的疑问，介绍手术的必要性、手术方式、成功率及术后康复过程，减轻患者对手术的恐惧。（2）鼓励患者表达内心感受，对患者的焦虑情绪给予理解和共情，采用放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松）帮助患者缓解紧张情绪，每日2次，每次15-20分钟。（3）邀请同病种术后康复良好的患者与患者交流，分享经验，增强患者的治疗信心。入院时患者SAS评分65分，术前1天SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。4.健康宣教：（1）向患者及家属发放喉癌健康教育手册，讲解疾病相关知识、手术前准备事项（如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等）、术后注意事项及康复训练方法。（2）指导患者进行术前呼吸功能训练，如有效咳嗽、咳痰、腹式呼吸训练，每日2次，每次10-15分钟，提高手术耐受性，预防术后肺部并发症。（3）强调血糖、血压控制的重要性，指导患者按时服药，监测血糖、血压变化，术前空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，血压控制在140/90mmHg以下。5.术前准备：（1）完善术前各项检查，如心电图、胸片、肺功能、凝血功能等，确保手术安全。（2）术前1天进行皮肤准备，剃除颈部及耳后毛发，清洁皮肤。术前晚给予肥皂水灌肠，术前6小时禁食、4小时禁水。（3）术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。（二）术后护理干预患者于2025年3月15日在全身麻醉下行“喉部分切除术+左侧颈部淋巴结清扫术”，手术历时3小时，术中出血约150ml，术后返回耳鼻喉科ICU，给予气管切开、呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO₂40%，RR16次/分，潮气量500ml），留置胃管、导尿管及颈部引流管各1根。术后诊断：喉癌（声门型，T2N0M0）。1.生命体征监测：（1）术后持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每15-30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次。术后24小时内患者体温波动在37.5-38.2℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温降至37.2℃以下。（2）密切观察患者意识状态、瞳孔变化，确保患者神志清楚，无颅内并发症发生。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳，拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（氧流量3L/min），血氧饱和度维持在95%以上。2.呼吸道护理：（1）保持呼吸道通畅，及时吸除气管内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤气管黏膜。吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，每次吸痰时间不超过15秒，防止缺氧。（2）气管切开处敷料每日更换2次，保持敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液，定期消毒气管切开周围皮肤，预防感染。术后3天切口无红肿、渗液，气管内分泌物逐渐减少。（3）指导患者进行有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。每日给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg+布地奈德混悬液2mg），每6小时1次，稀释痰液，减轻气道黏膜水肿。3.引流管护理：（1）颈部引流管：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量约80ml，之后逐渐减少，颜色转为淡红色。术后48小时引流液量少于10ml，遵医嘱拔除颈部引流管。（2）胃管：术后禁食禁水，通过胃管给予肠内营养支持，妥善固定胃管，标记胃管深度，防止脱出。每次喂食前回抽胃液，确认胃管在胃内，喂食后用温开水冲洗胃管，防止堵塞。术后第1天给予肠内营养制剂（瑞素）500ml，分5次给予，每次100ml，逐渐增加至每日1500ml。术后10天患者吞咽功能恢复良好，遵医嘱拔除胃管，开始经口进食。（3）导尿管：保持导尿管通畅，观察尿液颜色、性质及量，每日尿道口护理2次，预防尿路感染。术后第3天患者意识清醒，生命体征平稳，遵医嘱拔除导尿管，患者能自行排尿，无尿潴留发生。4.沟通障碍护理：（1）术后患者因喉部分切除，暂时无法发声，加强非语言沟通方式的使用，为患者提供写字板、沟通图片ka，鼓励患者通过书写、指认图片表达需求。（2）护理人员耐心解读患者的沟通信息，及时满足患者需求，避免患者因沟通不畅产生烦躁情绪。定期与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持。（3）术后1周开始指导患者进行简单的发音训练，如通过气管切开处堵管后尝试发“啊”“哦”等单音节音，逐渐过渡到双音节音、单词及短句，每次训练10-15分钟，每日2次。5.营养支持护理：（1）术后早期通过胃管给予肠内营养支持，根据患者耐受情况调整营养液的种类、量及速度，确保营养摄入充足。术后第1天总热量摄入约800kcal，术后3天逐渐增加至1500kcal，术后1周达到2000kcal。（2）术后10天拔除胃管后，指导患者从流质饮食开始进食，如米汤、牛奶、果汁等，逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条、鸡蛋羹）、软食，最后恢复普通饮食。进食时采取坐位或半坐位，细嚼慢咽，避免进食过快、过多引起呛咳。（3）定期监测体重、血常规、白蛋白等营养指标，术后2周患者体重增至63kg，白蛋白38g/L，营养状况良好。6.血糖、血压管理：（1）术后密切监测血糖变化，每4小时测量1次空腹血糖及餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。术后第1天患者空腹血糖8.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.5gtid，格列齐特缓释片剂量不变，之后血糖逐渐控制在6.5-7.5mmol/L。（2）监测血压变化，每6小时测量1次血压，保持血压稳定。术后患者血压波动在130-145/80-90mmHg，继续服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制良好。7.伤口护理：观察颈部手术切口愈合情况，每日更换切口敷料，严格无菌操作，观察切口有无红肿、渗血、渗液及感染迹象。术后5天切口拆线，愈合良好，无感染发生。8.并发症预防与护理：（1）感染：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共7天，预防感染。保持切口及气管切开处清洁干燥，加强口腔护理，每日2次，使用口腔护理液漱口，预防口腔感染。术后患者未发生切口感染、肺部感染等并发症。（2）咽瘘：密切观察患者颈部有无肿胀、皮下气肿，进食后有无呛咳、吞咽困难加重等咽瘘迹象。指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过硬、刺激性食物，保持口腔清洁。术后患者未发生咽瘘。（3）皮肤完整性受损：定时协助患者翻身，每2小时1次，避免*局部皮肤长期受压。保持床单位清洁干燥、平整，使用气垫床预防压疮。术后患者皮肤完整，无压疮发生。（三）出院前护理干预1.康复训练指导：（1）发音训练：指导患者继续进行发音训练，逐渐增加训练时间和难度，从单音节音、单词过渡到短句、对话，鼓励患者多与家人交流，提高语言表达能力。（2）吞咽功能训练：指导患者进行吞咽功能训练，如空咽训练、冰刺激训练等，每次训练10-15分钟，每日2次，改善吞咽功能，预防呛咳。（3）颈部功能锻炼：指导患者进行颈部左右旋转、前后屈伸等功能锻炼，每次10分钟，每日2次，防止颈部肌肉粘连，促进颈部功能恢复。2.健康宣教：（1）饮食指导：告知患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，避免辛辣、刺激性、过硬食物，少食多餐，细嚼慢咽。戒烟戒酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质。（2）用药指导：指导患者按时服用降压、降糖药物，不可自行增减剂量或停药，定期监测血糖、血压变化，记录监测结果。（3）伤口护理：告知患者出院后保持颈部切口清洁干燥，避免摩擦、抓挠切口，如出现切口红肿、疼痛、渗液等异常情况及时就医。（4）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年定期复查电子喉镜、颈部CT等检查，监测病情变化，及时发现复发或转移迹象。3.心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，适应术后生活方式的改变，多参与社交活动，增强自信心。告知患者家属给予患者更多的关心和支持，帮助患者顺利度过康复期。四、护理反思与改进（一）护理效果评价1.生理功能恢复：患者术后住院21天，出院时生命体征平稳，血糖、血压控制在目标范围。颈部手术切口愈合良好，气管切开处已闭合，无感染、咽瘘等并发症发生。吞咽功能恢复良好，可正常进食，无呛咳；声音功能逐渐恢复，能进行简单的语言交流，如说短句、回答问题等。体重恢复至64kg，白蛋白39g/L，营养状况良好。2.心理状态改善：患者出院时焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分，能够积极面对疾病，对术后康复充满信心。3.知识掌握程度：患者及家属能够熟练掌握喉癌术后护理及康复相关知识，如饮食、用药、康复训练、复查等，能够独立完成家庭护理。4.沟通能力提升：患者能够通过语言交流表达自身需求，沟通效率明显提高，非语言沟通方式作为辅助手段。（二）护理过程中的亮点1.个性化沟通方案：针对患者术前术后沟通障碍的问题，制定了个性化的沟通方案，提供写字板、沟通手册、图片ka等多种沟通工具，并根据患者病情变化及时调整沟通方式，有效解决了患者的沟通需求，减轻了患者的烦躁情绪。2.早期营养支持干预：术前及时发现患者存在营养风险，联合营养科制定个性化营养方案，给予肠内营养支持，改善了患者的营养状况，提高了手术耐受性；术后早期通过胃管给予肠内营养，逐渐过渡到经口进食，保证了营养摄入的连续性，促进了患者康复。3.多维度心理干预：采用倾听、共情、放松训练、同伴支持等多种心理干预方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，为患者的顺利康复奠定了良好的心理基础。4.并发症预防措施到位：术后加强呼吸道护理、引流管护理、伤口护理等，严格执行无菌操作，密切观察并发症迹象，及时采取预防措施，患者未发生感染、咽瘘、压疮等并发症，确保了手术效果及患者安全。（三）护理过程中存在的不足1.康复训练的系统性有待加强：术后发音训练、吞咽功能训练虽然进行了指导，但缺乏系统性和个性化的训练计划，训练时间和强度的调整不够精准，可能影响康复效果。2.对患者家属的心理支持不足：在护理过程中，更多关注患者的心理状态，对家属的心理需求关注较少，家属因担心患者病情也存在一定的焦虑情绪，未给予及时的心理疏导。3.出院后延续性护理不够完善：虽然给予了出院指导，但缺乏出院后的跟踪随访机制，无法及时了解患者的康复情况，不能根据患者的具体情况调整康复计划，可能影响