《中西医联合防治血脂异常临床应用指南(2025版)》

《中西医联合防治血脂异常临床应用指南(2025版)》血脂异常是指血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）水平升高，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低的代谢性疾病，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一。中西医联合防治血脂异常需基于“整体观念、辨证论治”与现代循证医学的结合，通过多靶点、多途径干预，实现降低心血管事件风险、改善症状、提高生活质量的目标。一、诊断与辨证标准（一）西医诊断标准依据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》及2023年更新建议，成人空腹12小时后静脉血检测：TC≥6.2mmol/L（240mg/dL）、LDL-C≥4.1mmol/L（160mg/dL）、TG≥2.3mmol/L（200mg/dL）为升高；HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dL）（男性）或＜1.3mmol/L（50mg/dL）（女性）为降低。ASCVD危险分层分为低危、中危、高危、极高危，其中极高危定义为：已确诊ASCVD（如急性冠脉综合征、稳定性冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病）或LDL-C≥4.9mmol/L且年龄≥40岁的糖尿病患者。（二）中医辨证分型结合《高脂血症中医诊疗指南》（2022），临床常见证型如下：1.痰浊内阻证：主症为形体肥胖、头重如裹、胸脘痞闷、纳呆呕恶；次症为肢体困重、便溏；舌象为舌体胖大、边有齿痕、苔白腻或黄腻；脉象为滑或濡。2.气滞血瘀证：主症为胸胁胀闷、走窜疼痛、或见胁下痞块；次症为面色晦暗、口唇紫暗、妇女经闭或痛经；舌象为舌暗或有瘀斑、瘀点；脉象为弦或涩。3.肝肾不足证：主症为头晕目眩、耳鸣健忘、腰膝酸软；次症为五心烦热、盗汗遗精（阴虚）或畏寒肢冷、夜尿频多（阳虚）；舌象为舌红少苔（阴虚）或舌淡胖、苔白（阳虚）；脉象为细数（阴虚）或沉弱（阳虚）。4.脾虚湿盛证：主症为神疲乏力、食少纳呆、大便溏薄；次症为肢体浮肿、口黏不渴；舌象为舌淡、苔白腻；脉象为缓弱。二、防治原则以“未病先防、既病防变”为核心，结合个体ASCVD风险分层与中医证型，制定“基础干预-药物治疗-动态监测”的全程管理方案。基础干预贯穿始终，药物治疗需中西医协同增效，减少不良反应。三、基础干预（生活方式调控）（一）饮食干预1.西医膳食建议：每日胆固醇摄入＜300mg（高风险患者＜200mg），饱和脂肪酸供能比＜7%，反式脂肪酸＜1%；增加膳食纤维（25-30g/d）、全谷物、新鲜蔬果（每日≥500g）及优质蛋白（鱼类、豆类）；限制精制糖（＜50g/d）、盐（＜5g/d）及酒精（男性＜25g/d，女性＜15g/d）。2.中医食疗方案：根据证型选择：-痰浊内阻：推荐山楂（10-15g）、荷叶（5-10g）、陈皮（3-6g）煮水代茶；或茯苓粥（茯苓粉15g、粳米50g）健脾化湿。-气滞血瘀：可选玫瑰花（3-5g）、红花（1-3g）、丹参（5-10g）泡水；或桃仁粥（桃仁10g、粳米50g，打碎去渣）活血通络。-肝肾不足：阴虚者宜食枸杞（6-12g）、桑葚（10-15g）；阳虚者可食黑芝麻（10-15g）、核桃（2-3个/日），煮粥或打粉冲服。-脾虚湿盛：推荐山药（20-30g）、白扁豆（10-15g）、薏米（15-30g）熬粥，健脾渗湿。（二）运动干预每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），结合每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带）。中医可配合八段锦、太极拳等传统功法，每日15-30分钟，以“形动神静、气随形走”调节气血运行。（三）行为干预戒烟并避免二手烟暴露；保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜；通过冥想、穴位按摩（如内关、太冲穴）缓解焦虑，维持情绪稳定。四、中西医药物治疗（一）西医调脂药物1.他汀类：为降低LDL-C的基石药物，首选中等强度（如阿托伐他汀10-20mg/d、瑞舒伐他汀5-10mg/d），极高危患者可考虑高强度（如阿托伐他汀40-80mg/d、瑞舒伐他汀20-40mg/d），目标LDL-C较基线降低≥50%且＜1.4mmol/L（或原水平＜1.8mmol/L者维持）。2.贝特类：主要降低TG（如非诺贝特0.1gtid或0.2gqd），适用于TG≥5.6mmol/L（预防胰腺炎）或合并高TG的ASCVD高危患者（需与他汀间隔2小时服用，监测肌酶）。3.PCSK9抑制剂：用于他汀不耐受或LDL-C未达标（如依洛尤单抗140mgq2w或420mgq4w），联合他汀可进一步降低LDL-C50%-70%。4.其他：高TG血症可联用ω-3脂肪酸（如二十碳五烯酸乙酯2gbid）；HDL-C降低者需以生活方式干预为主，暂不推荐药物升高HDL-C。（二）中医辨证用药1.痰浊内阻证：治以化痰祛湿，方选二陈汤合泽泻汤加减（陈皮10g、半夏10g、茯苓15g、泽泻20g、白术12g、竹茹6g）；中成药可选血脂康胶囊（0.6gbid）、荷丹片（2片tid）。2.气滞血瘀证：治以理气活血，方选血府逐瘀汤加减（桃仁10g、红花6g、当归12g、川芎10g、柴胡6g、枳壳10g）；中成药可选脂必泰胶囊（0.24gbid）、心可舒片（4片tid）。3.肝肾不足证：阴虚者治以滋补肝肾，方选杞菊地黄丸加减（枸杞12g、菊花10g、熟地黄15g、山茱萸12g、泽泻10g、丹皮10g）；阳虚者治以温肾助阳，方选右归丸加减（熟附子6g、肉桂3g、山药15g、山茱萸12g、杜仲12g、鹿角胶10g烊化）；中成药可选杞菊地黄丸（6gbid）、桂附地黄丸（6gbid）。4.脾虚湿盛证：治以健脾利湿，方选参苓白术散加减（党参12g、茯苓15g、白术12g、山药15g、白扁豆10g、莲子10g）；中成药可选香砂六君丸（6gbid）、参苓白术颗粒（6gtid）。（三）中西医联合用药策略1.协同增效：他汀联合血脂康（含洛伐他汀）可增强LDL-C降低幅度（较单用他汀额外降低8%-12%），同时血脂康中的红曲成分可改善胰岛素抵抗、抗炎，协同降低ASCVD风险。2.减毒护正：他汀相关肌肉症状（如肌痛、肌酶升高）患者，联合黄芪（15-30g）、白芍（15-20g）、甘草（6-10g）等益气柔肝中药，可减轻肌痛；肝功能异常（ALT＜3×ULN）者，联用垂盆草（15-30g）、茵陈（10-15g）等清热利湿中药，有助于稳定肝酶。3.分层联合：低中危患者可单用中药或生活方式干预；高危患者予他汀联合中药；极高危患者需强化他汀（或联合PCSK9抑制剂）加用中药，同时监测LDL-C、TG、肝酶、肌酶及中医症状评分。五、特殊人群管理（一）糖尿病合并血脂异常以降低LDL-C为核心（目标＜1.8mmol/L），首选他汀联合阿卡波糖（改善餐后TG）；中医辨证多属“脾虚痰瘀”，可加用苍术（10-15g）、葛根（15-30g）健脾升清，改善胰岛素敏感性。（二）老年患者（≥65岁）优先选择中低强度他汀（如匹伐他汀1-2mg/d），避免联用贝特类；中药宜温和，减少攻伐，侧重健脾补肾（如四君子汤合二至丸），防止气血耗伤。（三）孕妇及哺乳期女性禁用他汀、贝特类药物，以生活方式干预为主；中医可选药食两用之品（如山楂、陈皮），避免破血、滑利类中药（如桃仁、红花）。（四）慢性肾病（CKD3-5期）LDL-C目标＜2.6mmol/L（非透析）或＜1.8mmol/L（透析），首选瑞舒伐他汀（5-10mg/d，根据eGFR调整）；中药慎用关木通、马兜铃等肾毒性药物，可选茯苓、泽泻（10-15g）利水而不伤正。六、疗效评估与随访（一）疗效评价指标1.主要指标：LDL-C、TG、HDL-C达标率；ASCVD风险变化（如10年风险降低≥30%）。2.次要指标：中医症状评分（头晕、胸闷、乏力等改善≥2级）；生活质量量表（SF-36）评分提高≥10分。3.安全性指标：肝酶（ALT/AST）、肌酸激酶（CK）、肾功能（Scr）；中药不良反应（如胃肠不适、过敏）。（二）随访方案治疗初期（1-3个月）每4-6周监测血脂、肝酶、CK；达标后每3-6