病毒性角膜炎的护理个案

病毒性角膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，48岁，汉族，无业，于2025年8月15日因“右眼红痛、畏光、流泪伴视力下降3天”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，否认眼部手术史。近期有感冒病史，症状持续约1周后自行缓解，缓解后次日出现右眼不适症状。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右眼红痛，呈刺痛感，伴畏光、流泪，视物模糊，症状逐渐加重。自行购买“左氧氟沙星滴眼液”点眼，症状无明显改善。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“右眼病毒性角膜炎”收入院。入院时患者神志清楚，精神状态尚可，食欲睡眠正常，二便通畅。右眼疼痛VAS评分5分，畏光症状明显，在强光下需闭眼遮挡。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年8月1日，经量及颜色正常。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。（四）体格检查1.全身检查：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科检查：（1）视力检查：右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.2。（2）眼压检查：右眼眼压16mmHg，左眼眼压15mmHg（非接触式眼压计测量）。（3）眼睑与结膜：右眼眼睑无红肿、下垂，睑缘无充血、鳞屑，结膜混合充血（++），球结膜水肿（+），睑结膜无滤泡及乳头增生。左眼眼睑、结膜未见明显异常。（4）角膜：右眼角膜中央可见直径约3mm的灰白色浸润灶，边界欠清，表面粗糙，荧光素钠染色（+），角膜知觉减退（较左眼明显迟钝）；角膜后沉着物（KP）（-），前房深度正常，房水闪辉（-）。左眼角膜透明，荧光素钠染色（-），角膜知觉正常。（5）虹膜与瞳孔：右眼虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左眼虹膜、瞳孔未见异常。（6）晶状体与玻璃体：双眼晶状体透明，玻璃体未见混浊。（7）眼底：右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光可见。左眼眼底未见明显异常。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比56%，淋巴细胞百分比38%，单核细胞百分比5%，嗜酸性粒细胞百分比1%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.血清学检查：单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM抗体阳性，IgG抗体阳性；巨细胞病毒IgM抗体阴性，IgG抗体阳性；水痘-带状疱疹病毒IgM抗体阴性，IgG抗体阳性。3.角膜刮片检查：刮取右眼角膜浸润灶表面脱落细胞，行吉姆萨染色，镜下可见多核巨细胞及核内包涵体。4.角膜共聚焦显微镜检查：右眼角膜上皮层可见散在的树突状结构，上皮细胞水肿，部分细胞坏死脱落，基质层可见少量炎性细胞浸润。（六）诊断与病情分析1.诊断：右眼单纯疱疹病毒性角膜炎（上皮型）。2.病情分析：患者近期有感冒病史，感冒后出现右眼红痛、畏光、流泪、视力下降等症状，结合眼部专科检查发现右眼角膜中央灰白色浸润灶，荧光素钠染色阳性，角膜知觉减退，角膜刮片可见多核巨细胞及核内包涵体，血清学检查单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM抗体阳性，可明确诊断为右眼单纯疱疹病毒性角膜炎（上皮型）。目前患者病情处于急性期，角膜上皮受损，视力下降，但尚未累及角膜基质层，无继发性青光眼、虹膜睫状体炎等并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与角膜炎症刺激有关。2.感知觉紊乱：视力下降，与角膜上皮浸润、水肿有关。3.有感染扩散的风险：与角膜屏障功能受损、病毒复制有关。4.焦虑：与视力下降、担心疾病预后有关。5.知识缺乏：缺乏病毒性角膜炎的病因、治疗及护理相关知识。6.有受伤的风险：与视力下降导致视物模糊有关。（二）护理目标1.患者右眼疼痛症状减轻或消失，VAS评分降至2分以下。2.患者右眼视力逐渐恢复，出院时右眼裸眼视力提升至0.5以上。3.患者角膜炎症得到控制，无感染扩散迹象，角膜浸润灶缩小或消失。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握病毒性角膜炎的病因、治疗及护理相关知识，能正确进行眼部护理。6.患者住院期间无跌倒、碰撞等意外伤害发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：（1）评估患者疼痛程度，每日定时使用VAS评分x测量并记录。（2）保持病室环境安静、舒适，光线柔和，避免强光刺激，必要时嘱患者佩戴遮光眼镜。（3）指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。（4）遵医嘱准确使用抗病毒滴眼液及促进角膜修复的药物，观察药物疗效及不良反应。2.视力护理：（1）定期监测患者视力变化，每日进行视力检查并记录。（2）保持病室物品摆放整齐，通道畅通，避免障碍物，防止患者因视力下降发生跌倒。（3）指导患者避免长时间用眼，减少看电视、玩手机等电子产品的时间，注意眼部休息。3.感染控制护理：（1）严格执行无菌操作技术，进行眼部操作时，动作轻柔，避免角膜进一步损伤。（2）指导患者注意眼部卫生，勿用手揉眼，个人毛巾、脸盆等生活用品单独使用，并定期消毒。（3）遵医嘱按时按量使用抗病毒药物，观察角膜浸润灶的变化，如大小、颜色、边界等，及时发现感染扩散迹象。（4）监测患者体温、血常规等指标，及时发现全身感染征象。4.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉求与担忧。（2）向患者讲解病毒性角膜炎的疾病知识、治疗方案及预后情况，消除患者的顾虑。（3）鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴患者，增强患者战胜疾病的信心。5.健康教育：（1）向患者及家属讲解病毒性角膜炎的病因，如单纯疱疹病毒感染、感冒、疲劳、免疫力下降等诱发因素。（2）指导患者正确使用滴眼液的方法，包括滴眼姿势、剂量、频率及注意事项。（3）告知患者疾病的传染性，避免传染给他人，尤其是家人。（4）指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免过度劳累，加强营养，增强机体免疫力。6.安全护理：（1）对患者进行跌倒风险评估，根据评估结果采取相应的预防措施，如床旁加床栏、呼叫器放在患者随手可及的位置。（2）告知患者在视力未恢复前，避免独自外出、上下楼梯等危险活动，必要时需家属陪同。（3）定期检查病室环境，及时清除安全隐患。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年8月15日）1.入院接待：热情接待患者及家属，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，协助患者办理入院手续，安置床位。2.病情评估：完成患者的全身及眼部专科检查，详细询问病史，记录患者的症状、体征及辅助检查结果。患者右眼疼痛VAS评分5分，裸眼视力0.2，结膜混合充血（++），角膜中央可见直径约3mm灰白色浸润灶，荧光素钠染色（+）。3.护理措施：（1）环境护理：调节病室温度至22-24℃，湿度50-60%，光线柔和，拉上窗帘，避免强光刺激。（2）疼痛护理：指导患者佩戴遮光眼镜，教会患者深呼吸放松技巧，遵医嘱给予阿昔洛韦滴眼液点右眼，每2小时1次，重组人表皮生长因子滴眼液点右眼，4次/日。（3）安全护理：对患者进行跌倒风险评估，评分为中度风险，床旁加床栏，呼叫器放在患者右手边，告知患者上下床注意安全，避免自行外出。（4）心理护理：与患者沟通时，耐心倾听其对视力下降的担忧，向患者简单介绍疾病的治疗方法及预后，告知患者只要积极配合治疗，视力可逐渐恢复，缓解其焦虑情绪。4.健康教育：向患者及家属发放病毒性角膜炎健康教育手册，初步讲解疾病的病因及注意事项，告知患者勿用手揉眼，个人生活用品单独使用。（二）入院第2天护理（2025年8月16日）1.病情观察：患者右眼疼痛VAS评分降至3分，畏光、流泪症状较前减轻。眼部检查：右眼结膜混合充血（+），角膜中央浸润灶大小无明显变化，荧光素钠染色仍为（+），视力较入院时无明显变化（右眼裸眼视力0.2）。体温36.7℃，血常规结果正常。2.护理措施：（1）疼痛护理：继续指导患者进行放松训练，遵医嘱按时点眼药，观察药物使用后的反应，患者未出现药物不良反应。（2）感染控制护理：协助患者进行眼部清洁，使用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭眼部分泌物，操作时严格执行无菌操作。告知患者毛巾、脸盆用后用开水烫洗消毒。（3）健康教育：详细讲解滴眼液的正确使用方法，示范滴眼姿势（患者取坐位或仰卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼5-10分钟，勿用力挤眼），并让患者回示教，确保其掌握。3.心理护理：患者仍担心视力恢复情况，再次向患者讲解疾病的恢复过程，告知角膜上皮修复需要一定时间，只要坚持治疗，症状会逐渐改善，鼓励患者保持积极乐观的心态。（三）入院第3-5天护理（2025年8月17日-8月19日）1.病情观察：（1）8月17日：患者右眼疼痛VAS评分降至2分，畏光、流泪症状明显减轻。眼部检查：右眼结膜混合充血（±），角膜中央浸润灶边界较前清晰，面积略有缩小（直径约2.5mm），荧光素钠染色（+），右眼裸眼视力0.3。（2）8月18日：患者右眼疼痛VAS评分1分，无明显畏光、流泪。眼部检查：右眼结膜无明显充血，角膜中央浸润灶进一步缩小（直径约2mm），荧光素钠染色（±），右眼裸眼视力0.4。（3）8月19日：患者右眼无明显疼痛，偶有轻微异物感。眼部检查：右眼结膜无充血，角膜中央浸润灶基本消失，仅残留少量上皮缺损，荧光素钠染色（±），右眼裸眼视力0.5。2.护理措施：（1）视力护理：每日监测视力变化，记录视力恢复情况，鼓励患者适当进行眼部活动，但避免长时间用眼。（2）感染控制护理：继续加强眼部卫生指导，观察角膜情况，未发现感染扩散迹象。遵医嘱将阿昔洛韦滴眼液改为4次/日。（3）健康教育：指导患者合理饮食，多食用富含维生素A、维生素C的食物，如胡萝卜、菠菜、橙子等，促进角膜修复。告知患者避免熬夜，保证充足睡眠，避免过度劳累。（4）心理护理：患者看到视力逐渐恢复，焦虑情绪明显缓解，主动与护士交流治疗感受，鼓励患者继续坚持治疗，争取更好的治疗效果。（四）入院第6-7天护理（2025年8月20日-8月21日）1.病情观察：（1）8月20日：患者右眼无疼痛、畏光、流泪症状，异物感消失。眼部检查：右眼角膜中央上皮缺损完全修复，荧光素钠染色（-），右眼裸眼视力0.6。（2）8月21日：患者右眼无任何不适症状。眼部检查：右眼角膜透明，荧光素钠染色（-），右眼裸眼视力0.7。复查角膜共聚焦显微镜：右眼角膜上皮层结构正常，无树突状结构，基质层炎性细胞浸润消失。2.护理措施：（1）感染控制护理：遵医嘱停用阿昔洛韦滴眼液，继续使用重组人表皮生长因子滴眼液2次/日，巩固角膜修复效果。（2）出院指导：①用药指导：告知患者出院后继续使用重组人表皮生长因子滴眼液2次/日，使用3天后停药，如出现眼部不适及时就诊。②生活指导：养成良好的卫生习惯，避免用手揉眼，个人生活用品定期消毒。避免感冒、疲劳、精神紧张等诱发因素，加强体育锻炼，增强机体免疫力。③复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月来院复查，如出现右眼红痛、畏光、流泪、视力下降等症状，立即就诊。④安全指导：出院时患者视力已恢复至0.7，告知其仍需注意用眼安全，避免长时间用眼过度。3.心理护理：患者对治疗效果非常满意，心情愉悦，鼓励患者出院后保持良好的生活习惯，预防疾病复发。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，每日密切观察患者的眼部症状、体征及视力变化，及时发现角膜浸润灶的缩小、上皮修复情况，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。例如，在入院第3天发现患者角膜浸润灶略有缩小，及时告知医生，医生根据情况调整了抗病毒滴眼液的使用频率，促进了病情的恢复。2.疼痛护理有效：针对患者的疼痛症状，采取了多种护理措施，如环境调节、放松技巧指导、药物护理等，使患者的疼痛程度逐渐减轻，从入院时的VAS评分5分降至出院前的0分，提高了患者的舒适度。3.健康教育到位：通过发放健康教育手册、示范操作、回示教等方式，向患者及家属详细讲解了病毒性角膜炎的疾病知识、治疗方案、滴眼液使用方法及注意事项，使患者及家属能够正确掌握相关知识，积极配合治疗与护理，出院后能够做好自我护理，预防疾病复发。4.心理护理及时：患者因视力下降出现焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其担忧，及时给予心理疏导，向患者讲解疾病的预后情况，增强了患者战胜疾病的信心，使患者能够保持积极乐观的心态配合治疗。（二）护理不足1.对患者的心理评估不够全面：在入院初期，仅关注了患者因视力下降产生的焦虑情绪，而忽略了患者可能存在的对疾病传染性的担忧、对治疗费用的顾虑等其他心理问题。例如，在与患者沟通时，未主动询问患者对疾病传染性的了解程度及是否担心传染给家人，导致患者在住院期间私下向家属询问相关问题，增加了家属的心理负担。2.健康教育的形式较为单一：主要采用口头讲解和发放手册的方式进行健康教育，缺乏趣味性和互动性，患者的接受程度和记忆效果可能受到一定影响。例如，在讲解滴眼液使用方法时，虽然进行了示范和回示教，但部分患者仍在出院前忘记了滴药后的注意事项。3.对患者出院后的随访计划不够完善：虽然告知了患者出院后复查的时间，但未建立详细的随访当案，也未明确随访的方式和内容，可能导致部分患者因各种原因未能按时复查，影响对疾病预后的观察。（三）改进措施1.加强全面的心理评估：在患者入院后，采用标准化的心理评估x（如焦