肱骨近端癌的护理个案

肱骨近端癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，58岁，因“左肩部疼痛伴活动受限3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。患者性格开朗，但近期因疾病困扰出现焦虑情绪，对疾病预后存在担忧。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现左肩部隐痛，呈间歇性，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。随后疼痛逐渐加剧，呈持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，左肩关节活动范围逐渐减小，抬臂困难。1周前疼痛突然加重，口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛缓解不明显，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行左肩部X线检查示：左肱骨近端骨质破坏，考虑恶性肿瘤可能。遂以“左肱骨近端占位性病变（恶性可能）”收入我科。入院时患者左肩部疼痛VAS评分7分，左肩关节前屈45°，后伸15°，外展30°，内收20°，内外旋均受限。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重55kg，体重x20.9kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等。左肩部稍肿胀，皮肤温度正常，无静脉曲张及皮疹，左肱骨近端可触及约3-×4-大小肿块，质硬，边界不清，活动度差，压痛明显。左肩关节活动受限，如上所述。双上肢感觉、血运正常，桡动脉搏动良好。其余部位体格检查未见明显异常。（四）辅助检查1.影像学检查：左肩部X线片（2025年3月8日，门诊）：左肱骨近端可见不规则骨质破坏区，边界模糊，骨皮质不连续，可见骨膜反应，周围软组织肿胀。左肩关节间隙尚可。胸部CT（2025年3月9日，门诊）：双肺未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，胸腔无积液。腹部B超（2025年3月9日，门诊）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。全身骨扫描（2025年3月11日，入院后）：左肱骨近端可见异常放射性浓聚灶，其余骨骼未见明显异常放射性分布。左肩部MRI（2025年3月12日，入院后）：左肱骨近端骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见不均匀强化，病灶侵犯周围肌肉组织，左肩关节腔少量积液。2.实验室检查：血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化（2025年3月10日，入院时）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物（2025年3月10日，入院时）：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）22U/mL，均在正常范围内。凝血功能（2025年3月10日，入院时）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。3.病理检查：左肱骨近端肿块穿刺活检（2025年3月13日，入院后）：病理诊断为左肱骨近端骨肉瘤（普通型），免疫组化：Vimentin（+），CK（-），EMA（-），S-100（-），Ki-67x约30%。（五）心理社会评估患者入院后得知病情为恶性肿瘤，出现明显的焦虑情绪，表现为烦躁不安、失眠、食欲下降，频繁向医护人员询问疾病的治疗方案及预后。患者家属对其十分关心，积极配合治疗，但也存在担忧和无助感。通过与患者及家属沟通了解到，患者平时社交活动较少，主要生活重心在家庭，患病后担心自己的病情会给家庭带来沉重的经济负担和精神压力，害怕失去劳动能力和生活自理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肱骨近端肿瘤侵犯骨组织及周围神经有关。2.躯体活动障碍：与肩关节活动受限、疼痛有关。3.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及家庭负担有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病消耗、疼痛影响食欲有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部压迫有关。6.知识缺乏：与对骨肉瘤疾病知识、治疗方案及康复护理了解不足有关。7.有感染的风险：与穿刺活检、后续手术治疗有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患者左肩关节活动范围逐渐扩大，躯体活动能力有所提高，能够完成基本的日常生活活动。3.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。4.患者营养状况维持良好，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。6.患者及家属掌握骨肉瘤的相关知识、治疗方案及康复护理要点。7.患者穿刺活检及后续治疗期间无感染发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：建立疼痛评估单，每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分、疼痛性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。当患者疼痛评分≥4分时，及时报告医生调整止痛方案。2.药物止痛：遵医嘱给予阶梯止痛治疗。入院初期患者VAS评分7分，给予口服盐酸羟考酮缓释片10mg，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、头晕等。患者用药后2小时疼痛VAS评分降至4分，无明显恶心呕吐，出现轻度便秘，给予乳果糖口服液15mL口服，每日一次，便秘症状逐渐缓解。3天后患者疼痛控制不佳，VAS评分再次升至5分，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为15mg，每12小时一次，用药后疼痛VAS评分降至2-3分，睡眠质量明显改善。3.非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐、渐进式肌肉放松等，每天2-3次，每次15-20分钟。给予左肩部冷敷，每次15-20分钟，每天3-4次，减轻*局部肿胀和疼痛。调整患者卧位，避免压迫左肩部，可在左肩部下方垫软枕，保持舒适体位。（二）躯体活动障碍护理1.体位护理：协助患者保持正确的体位，卧床时取仰卧位或右侧卧位，避免左侧卧位压迫肿瘤部位。在左上肢下方垫软枕，使肩关节处于功能位（前屈30°，外展15°，内旋15°），防止关节挛缩。2.关节活动训练：在疼痛控制的前提下，由康复师指导患者进行左肩关节被动和主动活动训练。被动活动训练由康复师或护士协助进行，包括前屈、后伸、外展、内收、内外旋等动作，每个动作缓慢进行，幅度由小到大，以患者耐受为宜，每天2次，每次20-30分钟。主动活动训练待患者疼痛缓解后开始，指导患者进行左上肢的抬臂、握拳、屈伸等动作，逐渐增加活动强度和时间。入院1周后，患者左肩关节前屈可达60°，后伸25°，外展45°，内收30°，内外旋活动较前改善。3.辅助器具使用：根据患者情况，为其提供助行器，协助患者下床活动，避免左上肢负重。指导患者正确使用助行器，保持身体平衡，防止跌倒。（三）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予情感支持和安慰。尊重患者的隐私和意愿，对患者提出的问题给予及时、准确的解答。2.心理疏导：向患者讲解骨肉瘤的疾病知识、治疗x及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，对其焦虑情绪表示理解和接纳，引导患者采用积极的应对方式。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励。指导家属如何帮助患者缓解焦虑情绪，共同参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖和关爱。4.放松训练：指导患者进行冥想、正念训练等放松技巧，每天1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪，改善睡眠质量。经过一段时间的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。（四）营养护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，患者入院时营养状况为B级（轻中度营养不良风险）。监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，每周测量体重1次，每两周复查血常规和血生化。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。对于患者因疼痛影响食欲的情况，可在疼痛缓解后及时进食。3.营养支持：若患者经口进食不足，遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养。患者入院后第10天，体重较入院时增加0.5kg，白蛋白水平升至39g/L，营养状况得到改善。（五）皮肤护理1.皮肤评估：每天评估患者皮肤状况，重点检查左肩部、骶尾部、肩胛部等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、完整性及有无压疮先兆。2.翻身护理：协助患者每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后按摩骨隆突部位，促进*局部血液循环。3.皮肤清洁与保护：保持患者皮肤清洁干燥，每天用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，床单保持平整、清洁、干燥。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。（六）知识宣教1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解骨肉瘤的病因、病理生理、临床表现、诊断方法及治疗原则等知识，发放疾病宣传手册，让患者及家属对疾病有更全面的了解。2.治疗方案宣教：向患者及家属介绍本次治疗方案，包括穿刺活检、术前化疗、手术治疗及术后康复等阶段的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应。告知患者术前化疗的重要性，如缩小肿瘤体积、提高手术切除率、降低复发转移风险等。3.康复护理宣教：指导患者及家属掌握术后康复训练的方法、时间及注意事项，如关节活动训练、肌肉力量训练等。告知患者出院后的注意事项，如定期复查、按时服药、避免左上肢过度负重等。通过口头讲解、示范操作、提问反馈等方式，确保患者及家属掌握相关知识。（七）感染预防护理1.穿刺活检后护理：穿刺活检后密切观察穿刺部位有无出血、肿胀、渗液等情况，保持穿刺部位清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染。穿刺部位敷料每天更换一次，如有渗湿及时更换。患者穿刺活检后无感染迹象。2.基础护理：加强口腔护理，每天早晚协助患者刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。保持室内空气流通，每天开窗通风2-3次，每次30分钟，定期对室内空气进行消毒。3.病情观察：密切观察患者体温、血常规等指标，如出现发热、白细胞计数升高等感染迹象，及时报告医生处理。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院期间，通过实施上述护理措施，取得了较好的护理成效。疼痛得到有效控制，VAS评分从入院时的7分降至出院时的2分，睡眠质量明显改善。左肩关节活动范围逐渐扩大，出院时前屈可达75°，后伸30°，外展55°，内收35°，能够完成穿衣、进食等基本日常生活活动。焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。营养状况维持良好，体重较入院时增加1kg，白蛋白水平升至40g/L。皮肤保持完整，无压疮发生。患者及家属掌握了骨肉瘤的相关知识、治疗方案及康复护理要点。穿刺活检及住院期间无感染发生。患者于2025年4月5日完成术前检查及评估，准备转入肿瘤科进行术前化疗，出院时对护理工作表示满意。（二）护理不足1.疼痛评估的精准性有待提高：虽然每4小时进行疼痛评估，但在患者夜间睡眠时，疼痛评估可能不够及时，未能准确捕捉患者夜间疼痛的变化情况。2.康复训练的个性化程度不够：目前的康复训练方案主要依据常规标准制定，未能充分考虑患者的个体差异，如患者的体力、疼痛耐受程度等，导致部分训练项目患者完成难度较大。3.心理护理的深度有待加强：虽然对患者进行了心理疏导，但未能采用专业的心理评估工具对患者的焦虑程度进行量化评估，心理干预措施的针对性不够强。4.知识宣教的效果评价不够全面：目前主要通过提问反馈的方式评价知识宣教效果，缺乏系统的评价指标和方法，难以准确评估患者及家属对知识的掌握程度和应用能力。（三）改进措施1.优化疼痛评估流程：增加夜间疼痛评估次数，每2小时评估一次，或根据患者睡眠情况随时评估。采用疼痛日记的方式，让患者记录疼痛变化情况，提高疼痛评估的精准性。同时，加强与患者的沟通，了解患者对疼痛的主观感受，及时调整止痛方案。2.制定个性化康复训练方案：在康复师的指导下，根据患者的体力、疼痛耐受程度、关节活动范围等个体情况，制定个性化的康复训练计划。训练强度和进度循序渐进，对患者难以完成的训练项目进行调整或给予辅助，提高患者的训练积极性和效果。3.加强专业心理评估与干预：采用焦虑自评x（SAS）等专业心理评估工具，定期对患者的焦虑程度进行量化评估。根据评估结果，制定针对性的心理干预措施，如认知行为疗法、心理暗示疗法等。必要时请心理科医生会诊，为患