2025年医保知识普及考试题库及详细答案解析

2025年医保知识普及考试题库及详细答案解析一、单选题1.以下哪种药品不属于医保报销范围？（）A.国家基本药物目录内的药品B.符合医保规定的治疗性药品C.美容、减肥类药品D.医保定点医疗机构采购的常用药品答案：C解析：医保主要保障的是与疾病治疗相关的费用，美容、减肥类药品通常并非用于治疗疾病，所以不属于医保报销范围。国家基本药物目录内的药品、符合医保规定的治疗性药品以及医保定点医疗机构采购的常用药品，在符合相关规定的情况下，一般是可以报销的。2.参保人员在异地就医，未办理异地就医备案，其医疗费用报销比例通常会（）。A.提高B.不变C.降低D.无法报销答案：C解析：参保人员在异地就医时，办理异地就医备案是按照正常的异地就医报销政策来报销费用。如果未办理备案，通常会降低报销比例，以此来引导参保人员按规定办理相关手续。而不是提高报销比例，也不是完全无法报销，只是报销比例会降低。3.职工医保个人账户可以用于支付以下哪项费用？（）A.购买健身器材B.家人在药店购买非处方药C.支付美容整形手术费用D.支付旅游期间的医疗费用（未备案）答案：B解析：职工医保个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用等。家人在药店购买非处方药属于合理使用范围。购买健身器材、支付美容整形手术费用不属于医保保障的医疗用途。支付旅游期间未备案的医疗费用，一般不能直接用个人账户支付且报销也有相应规定。4.城乡居民医保的筹资方式是（）。A.个人缴费B.政府补贴C.个人缴费与政府补贴相结合D.单位缴费与个人缴费相结合答案：C解析：城乡居民医保采取个人缴费与政府补贴相结合的筹资方式。个人需要缴纳一定的费用，同时政府会给予相应的补贴，以保障医保基金的充足和制度的可持续性。单位缴费与个人缴费相结合一般是职工医保的筹资方式。5.医保报销的起付线是指（）。A.医保基金开始支付医疗费用的最低金额B.医保报销的最高金额C.个人需要支付的全部医疗费用D.医保报销的固定比例答案：A解析：起付线是医保基金开始支付医疗费用的最低金额。当参保人员的医疗费用达到起付线以上时，医保基金才会按照规定的比例进行报销。医保报销的最高金额是封顶线；个人需要支付的费用除了起付线部分，还有报销比例之外的自付部分；医保报销有规定的比例，但不是起付线的含义。6.以下哪种情况不属于医保不予支付的范围？（）A.在境外就医的B.应当由第三人负担的C.因工伤发生的医疗费用D.在医保定点医院进行的常规检查答案：D解析：在医保定点医院进行的常规检查，如果符合医保规定，是可以按照规定进行报销的，不属于医保不予支付的范围。在境外就医、应当由第三人负担的以及因工伤发生的医疗费用，通常都不在医保支付范围内，境外就医医保一般不承担费用；应当由第三人负担的费用应由第三人支付；工伤医疗费用由工伤保险支付。7.医保药品目录分为甲类和乙类，其中乙类药品（）。A.全额纳入医保报销范围B.先由个人自付一定比例，剩余部分再按规定报销C.完全由个人自费D.报销比例高于甲类药品答案：B解析：医保药品目录中的乙类药品，先由个人自付一定比例，剩余部分再按规定报销。甲类药品是全额纳入医保报销范围；乙类药品不是完全由个人自费；一般来说甲类药品报销比例相对乙类药品更优惠。8.参保人员退休后，职工医保缴费达到规定年限的，（）。A.继续缴纳医保费用B.不再缴纳基本医保费，可享受医保待遇C.只能享受个人账户待遇D.医保待遇自动停止答案：B解析：参保人员退休后，职工医保缴费达到规定年限的，不再缴纳基本医保费，但可继续享受医保待遇。不需要继续缴纳医保费用；不仅能享受个人账户待遇，还能享受住院等统筹报销待遇；医保待遇不会自动停止。9.医保电子凭证的作用不包括（）。A.就医结算B.药店购药支付C.查询医保信息D.购买商业保险答案：D解析：医保电子凭证可以用于就医结算、在药店购药支付以及查询医保信息等。但它的主要功能是围绕医保相关业务，不能用于购买商业保险。10.某参保人员在一个医保年度内，多次住院，每次住院都（）起付标准。A.需要重新计算B.只计算第一次住院的C.不再计算D.按累计费用计算答案：A解析：在一个医保年度内，参保人员多次住院，每次住院都需要重新计算起付标准。每次住院都是一个独立的就医过程，起付标准要重新确定，不是只计算第一次住院的，也不是不再计算或者按累计费用计算。二、多选题1.医保报销的“三个目录”包括（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.医用耗材目录答案：ABC解析：医保报销的“三个目录”是药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。医用耗材目前在部分地区有相关规定，但并不属于传统意义上的“三个目录”范畴。这三个目录规定了医保可以报销的范围，明确了哪些药品、诊疗项目和医疗服务设施可以由医保基金支付费用。2.以下哪些属于医保定点医疗机构应遵守的规定？（）A.严格执行医保政策和规定B.合理检查、合理治疗、合理用药C.为参保人员提供优质的医疗服务D.可以随意提高收费标准答案：ABC解析：医保定点医疗机构应严格执行医保政策和规定，合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员提供优质的医疗服务。而随意提高收费标准是不被允许的，这违反了医保管理规定和相关物价政策，会损害参保人员和医保基金的利益。3.职工医保与城乡居民医保的区别主要体现在（）。A.参保对象不同B.筹资标准不同C.报销待遇不同D.缴费方式不同答案：ABCD解析：职工医保的参保对象主要是在职职工和退休人员等有工作单位或曾经有工作单位的人群；城乡居民医保参保对象主要是未参加职工医保的城乡居民。职工医保筹资标准相对较高，由单位和个人共同缴费；城乡居民医保采用个人缴费与政府补贴相结合，筹资标准相对较低。在报销待遇上，职工医保报销比例和额度通常高于城乡居民医保。缴费方式上，职工医保是按月缴费，城乡居民医保一般是按年缴费。4.医保欺诈行为包括（）。A.冒名就医B.伪造医疗票据C.挂床住院D.重复报销医疗费用答案：ABCD解析：冒名就医是指使用他人的医保身份就医，骗取医保基金；伪造医疗票据是通过虚假票据来获取医保报销；挂床住院是病人办理住院手续后并不真正在医院住院接受治疗，却按住院标准报销费用；重复报销医疗费用是将同一份医疗费用在不同渠道重复报销。这些行为都属于医保欺诈行为，严重损害了医保基金的安全和其他参保人员的利益。5.参保人员可以通过以下哪些途径查询医保信息？（）A.医保经办机构窗口B.医保官方网站C.医保服务热线12333D.医保电子凭证小程序答案：ABCD解析：参保人员可以到医保经办机构窗口，向工作人员咨询和查询医保信息；可以登录医保官方网站，按照网站指引查询相关信息；拨打医保服务热线12333，通过电话方式查询；也可以使用医保电子凭证小程序，在手机上便捷地查询医保信息。6.以下关于医保关系转移接续的说法正确的有（）。A.可以将职工医保关系从一个统筹地区转移到另一个统筹地区B.转移接续后，缴费年限可以累计计算C.转移接续只适用于职工医保，城乡居民医保不能转移D.办理转移接续需要提供相关的证明材料答案：ABD解析：职工医保关系可以从一个统筹地区转移到另一个统筹地区，转移接续后，缴费年限可以累计计算，这有利于保障参保人员的医保权益。城乡居民医保也存在转移接续的情况，比如参保人员在不同地区参保城乡居民医保时也可以办理转移。办理转移接续需要提供相关的证明材料，如身份证、医保卡、参保凭证等，以确保信息准确和转移的顺利进行。7.医保基金的来源包括（）。A.参保人员缴纳的费用B.政府补贴C.基金利息收入D.社会捐赠答案：ABC解析：医保基金的主要来源包括参保人员缴纳的费用，这是基金的重要组成部分；政府会给予一定的补贴来支持医保制度；基金在存储和运营过程中会产生利息收入，也属于基金来源。社会捐赠并不是医保基金的常规来源。8.医保谈判药品的特点有（）。A.价格较高B.临床价值高C.经过谈判后纳入医保目录D.报销比例较低答案：ABC解析：医保谈判药品通常价格较高，但具有较高的临床价值，对于一些重大疾病、罕见病等的治疗有重要作用。这些药品经过医保部门与药企进行谈判，以合理的价格纳入医保目录，使更多患者能够用得起药。谈判药品纳入医保目录后，报销比例通常是按照规定执行，并不一定报销比例较低。9.以下哪些费用可以用职工医保个人账户支付？（）A.在定点药店购买感冒药B.支付在定点医院的挂号费C.缴纳城乡居民医保费用D.支付家庭成员在定点医疗机构的门诊费用答案：ABD解析：在定点药店购买感冒药、支付在定点医院的挂号费以及支付家庭成员在定点医疗机构的门诊费用，都可以用职工医保个人账户支付。而缴纳城乡居民医保费用一般不能用职工医保个人账户支付。10.医保报销的流程一般包括（）。A.就医结算B.提交报销申请C.审核报销材料D.支付报销费用答案：ABCD解析：医保报销首先是就医结算，参保人员在医疗机构就医后进行费用结算；然后需要提交报销申请，将相关的报销材料交给医保经办机构；医保经办机构会审核报销材料，核实其真实性和合规性；审核通过后，会支付报销费用给参保人员。三、判断题1.所有药品都可以通过医保报销。（）答案：错误解析：只有纳入医保药品目录的药品，并且符合医保报销规定的情况下，才可以报销。医保药品目录有明确的范围，并非所有药品都能报销。2.参保人员在非医保定点医疗机构就医，医保一定不予报销。（）答案：错误解析：一般情况下，参保人员在非医保定点医疗机构就医，医保不予报销，但在一些特殊情况，如急诊等，经过医保经办机构审核批准后，也可能给予报销。3.医保报销比例是固定不变的，不会因就医医院级别、费用额度等因素而改变。（）答案：错误解析：医保报销比例会受到就医医院级别、费用额度等因素的影响。通常在基层医疗机构就医报销比例较高，随着医院级别升高，报销比例可能降低；费用额度在不同区间，报销比例也可能不同。4.职工医保个人账户里的钱可以随意支取现金。（）答案：错误解析：职工医保个人账户里的钱主要用于支付符合规定的医疗费用，一般不能随意支取现金。不同地区对于个人账户的使用有具体规定，但大多限制在医疗相关用途。5.城乡居民医保只能在参保地就医才能报销。（）答案：错误解析：城乡居民医保参保人员在办理异地就医备案后，在异地就医也可以按照规定进行报销，并非只能在参保地就医才能报销。6.医保电子凭证可以在全国范围内通用。（）答案：正确解析：医保电子凭证具有全国通用的特点，参保人员可以凭借医保电子凭证在全国范围内的医保定点医药机构就医、购药等。7.参保人员只要缴纳了医保费用，就可以立即享受医保待遇。（）答案：错误解析：对于职工医保，一般有等待期，在等待期内不能享受医保待遇；城乡居民医保通常是按年度缴费，缴费后在规定的待遇享受期内才能享受医保待遇，并非缴纳费用后立即享受。8.医保欺诈行为只会受到道德谴责，不会承担法律责任。（）答案：错误解析：医保欺诈行为不仅会受到道德谴责，还会承担法律责任。根据相关法律法规，实施医保欺诈行为的单位和个人会面临罚款、行政处罚，情节严重的会追究刑事责任。9.医保目录每年都会进行调整。（）答案：正确解析：为了适应医疗技术发展、药品研发等情况，满足参保人员的医疗需求，医保目录通常每年都会进行调整，将更多疗效好、价格合理的药品纳入目录，同时调出一些不符合要求的药品。10.参保人员在一个医保年度内的住院费用报销没有上限。（）答案：错误解析：医保报销有封顶线，即参保人员在一个医保年度内的住院费用报销有上限。达到封顶线后，超出部分医保不再报销，但有些地区可能会有大病保险等补充保障。四、简答题1.简述医保电子凭证的优点。答案：医保电子凭证具有以下优点：方便快捷：参保人员无需携带实体医保卡，通过手机等终端即可随时随地使用，就医结算、药店购药等操作更加便捷，节省时间和精力。全国通用：可以在全国范围内使用，打破了地域限制，方便参保人员在异地就医和购药，提高了医保服务的可及性。安全可靠：采用了先进的加密技术，保障了参保人员的医保信息安全，减少了医保卡丢失、被盗刷等风险。功能丰富：不仅可以用于就医结算，还能查询医保信息、办理医保业务等，为参保人员提供了一站式的医保服务体验。便于管理：对于医保经办机构和医疗机构来说，医保电子凭证便于信息管理和数据统计，提高了医保服务的效率和质量。2.请说明医保报销的基本条件。答案：医保报销需要满足以下基本条件：参保状态正常：参保人员需要按规定缴纳医保费用，确保处于正常参保状态。如果断缴医保费用，可能会影响报销待遇。就医机构合规：一般需要在医保定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医，除特殊情况（如急诊）经审核批准外，医保通常不予报销。医疗费用合理：发生的医疗费用应是符合医保规定的合理费用，包括使用医保药品目录内的药品、诊疗项目目录内的诊疗项目和医疗服务设施目录内的服务等。符合报销范围：不属于医保不予支付的范围，如在境外就医、应当由第三人负担的、因工伤发生的医疗费用等。手续齐全：就医时需提供有效的医保凭证，办理住院等手续时要按规定进行登记和备案；报销时需提供完整的报销材料，如医疗票据、病历等。3.分析职工医保和城乡居民医保在保障水平上的差异。答案：职工医保和城乡居民医保在保障水平上存在以下差异：报销比例：职工医保的报销比例通常较高。在住院报销方面，职工医保报销比例一般能达到70%90%甚至更高；而城乡居民医保报销比例相对较低，一般在50%70%左右。这是因为职工医保筹资标准较高，基金相对充足。报销额度：职工医保的年度报销额度上限一般高于城乡居民医保。职工医保能为参保人员提供更高的医疗费用保障，对于一些高额的医疗费用，职工医保可以报销的金额更多。个人账户：职工医保有个人账户，个人账户里的钱可以用于支付门诊费用、在药店购药等；城乡居民医保一般没有个人账户（部分地区有小额个人账户或门诊统筹），门诊费用报销相对受限。保障范围：职工医保对于一些高端的医疗服务和药品的报销范围可能更广，对于慢性病、特殊疾病的保障也更为完善；城乡居民医保保障范围相对基础，主要侧重于常见疾病的治疗。待遇享受条件：职工医保退休后，缴费达到规定年限的，不再缴纳基本医保费，可继续享受医保待遇；城乡居民医保需要按年缴费，不缴费则不能享受待遇。4.谈谈如何防范医保欺诈行为。答案：防范医保欺诈行为可以从以下几个方面入手：加强宣传教育：通过多种渠道，如媒体、社区宣传、医保经办机构宣传等，向参保人员、医疗机构和药店等宣传医保政策和法律法规，提高他们的法律意识和诚信意识，让大家了解医保欺诈行为的危害和后果。完善监管制度：建立健全医保监管机制，加强对医保定点医疗机构和药店的日常监管，规范其医疗服务行为和医保报销流程。加强对医疗费用的审核，运用大数据等技术手段，对异常的医疗费用和就医行为进行监测和预警。严格准入管理：严格医保定点医疗机构和药店的准入标准，对其资质、管理水平、服务质量等进行严格审核。对于存在医保欺诈行为的机构，要依法取消其定点资格。加强部门协作：医保