房颤病历模板范文

房颤病历模板范文一、一般资料患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）二、主诉反复心悸、胸闷[X]年，再发加重[X]天。三、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因下开始出现心悸、胸闷症状，呈发作性，每次发作持续时间不等，短则数分钟，长则数小时，发作频率不定，有时数月发作一次，有时一周发作数次。发作时自觉心跳紊乱、心慌不适，伴有胸闷，无胸痛、呼吸困难、头晕、黑矇、晕厥等症状。曾在当地医院就诊，行心电图检查提示“心房颤动”，给予药物治疗（具体药物及剂量不详）后症状可缓解。此后上述症状仍有反复发作，患者未规律治疗。[X]天前，患者因劳累后上述症状再次发作，且较前加重，心悸、胸闷持续不缓解，伴有气促，活动后明显，休息后稍减轻。无咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹泻等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“心房颤动”收入院。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物及剂量），血压控制尚可，波动于[具体血压范围]mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史随当地。五、个人史出生并生长于原籍，无外地长期居住史。无疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。生活规律，从事[具体工作]，工作强度一般。六、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。七、体格检查1.生命体征体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺无肿大，气管居中。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。6.心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，搏动范围直径约[X]cm。无震颤及心包摩擦感。心界叩诊无扩大。心率：[X]次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。8.脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。9.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.心电图心房颤动，心室率[X]次/分，各导联ST-T段未见明显异常。2.心脏超声左心房内径[X]mm，左心室内径[X]mm，室壁厚度及运动正常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，射血分数[X]%。3.实验室检查血常规：白细胞[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10⁹/L。凝血功能：PT[X]秒，APTT[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。生化检查：肝肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶均在正常范围内。甲状腺功能：FT₃、FT₄、TSH均正常。九、初步诊断1.心房颤动2.高血压病[X]级（[低/中/高/很高]危）十、诊断依据1.心房颤动-患者有反复心悸、胸闷发作史，心电图提示心房颤动，本次发作症状加重，查体心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，符合心房颤动的临床表现及体征。-心脏超声可排除心脏结构及功能的严重异常，进一步支持心房颤动的诊断。2.高血压病[X]级（[低/中/高/很高]危）-患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物，结合血压分级标准，可诊断为高血压病[X]级。-根据患者的年龄、血压水平、是否存在其他心血管危险因素等，综合评估为[低/中/高/很高]危。十一、鉴别诊断1.频发房性早搏频发房性早搏也可出现心悸症状，心电图可表现为提前出现的P'波，其后有正常的QRS波群。但房性早搏一般不会出现心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌等表现，而该患者心电图及查体均支持心房颤动诊断，故可鉴别。2.室上性心动过速室上性心动过速发作时心率一般较快，多在150-250次/分，心律规则。而心房颤动心律绝对不齐，心室率可快可慢，结合心电图表现，可与室上性心动过速相鉴别。3.器质性心脏病所致心律失常如冠心病、心肌病等也可合并心律失常，但该患者心脏超声未见明显心肌病变及冠状动脉狭窄表现，心肌损伤标志物正常，结合患者病史及检查结果，可排除器质性心脏病所致心律失常。十二、诊疗计划1.一般治疗-卧床休息，避免劳累、情绪激动，保证充足的睡眠。-低盐、低脂饮食，控制体重。-持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸等生命体征变化。2.药物治疗-控制心室率：给予β受体阻滞剂（如美托洛尔[具体剂量]mg，每日[X]次口服）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬[具体剂量]mg，每日[X]次口服），根据心室率调整药物剂量，目标心室率控制在静息时60-80次/分，活动后不超过110次/分。-抗凝治疗：评估患者CHA₂DS₂-VASc评分（[具体评分]分），考虑患者存在血栓形成风险，给予华法林或新型口服抗凝药（如利伐沙班[具体剂量]mg，每日[X]次口服）进行抗凝治疗，定期监测凝血功能（服用华法林时监测INR，目标值[X]-[X]），预防血栓形成及栓塞事件发生。-转复心律：若患者心房颤动发作时间较短（<48小时），且无禁忌证，可考虑使用药物（如胺碘酮[具体剂量]mg，静脉注射或口服）或电复律转复窦性心律。转复前需充分评估患者的病情及风险。3.进一步检查-动态心电图（Holter）：了解患者24小时内心律变化情况，评估心律失常的发作频率、持续时间等。-经食管超声心动图（TEE）：明确左心房及左心耳是否存在血栓，为转复心律及抗凝治疗提供依据。4.其他治疗若药物治疗效果不佳，且患者符合导管消融治疗适应证，可考虑行导管消融治疗，以根治心房颤动。十三、病程记录第1天患者因反复心悸、胸闷[X]年，再发加重[X]天入院。入院后完善相关检查，生命体征平稳，心电图提示心房颤动，心室率[X]次/分。给予卧床休息、心电监护，暂给予美托洛尔[具体剂量]mg口服控制心室率，利伐沙班[具体剂量]mg口服抗凝治疗。向患者及家属交代病情，告知心房颤动的相关知识、治疗方案及可能出现的并发症，患者及家属表示理解并配合治疗。第2天患者心悸、胸闷症状较前稍缓解，心室率控制在[X]次/分左右。动态心电图检查结果回报：心房颤动持续存在，平均心室率[X]次/分，可见长RR间期（最长[X]秒），但患者无头晕、黑矇等症状。经食管超声心动图检查未发现左心房及左心耳血栓。考虑患者心房颤动发作时间较长，暂不急于转复心律，继续目前控制心室率及抗凝治疗方案。第3天患者病情稳定，无明显心悸、胸闷不适。复查血常规、凝血功能、生化等指标均正常。与患者及家属沟通，告知导管消融治疗的相关情况，患者及家属表示考虑后决定是否接受该治疗。第4天患者及家属经过考虑，决定暂不接受导管消融治疗，要求继续药物治疗。继续给予美托洛尔控制心室率，利伐沙班抗凝治疗，密切观察病情变化。第5天患者一般情况良好，未诉特殊不适。查体：心率[X]次/分，心律仍绝对不齐。向患者及家属交代出院注意事项，包括按时服药、定期复查心电图、凝血功能、肝肾功能等，如有心悸、胸闷加重等不适及时就诊。办理出院手续，出院诊断同入院诊断。十四、出院小结1.入院情况患者因反复心悸、胸闷[X]年，再发加重[X]天入院。入院时生命体征平稳，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，心电图提示心房颤动，心室率[X]次/分。2.诊疗经过入院后完善相关检查，给予控制心室率（美托洛尔）及抗凝治疗（利伐沙班），行动态心电图及经食管超声心动图检查。患者及家属拒绝导管消融治疗，要求继续药物治疗。3.出院情况患者一般情况良好，未诉明显不适，心率[X]次/分，心律仍绝对不齐。复查相关指标正常。4.出院诊断-心房颤动-高血压病[