大病历模板范文肾内科

大病历模板范文肾内科患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]民族：[民族]籍贯：[籍贯]入院日期：[入院日期]记录日期：[记录日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉反复水肿[X]年，加重伴腰酸、乏力[X]天。二、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿，呈凹陷性，当时未予重视。此后水肿症状时有发作，多于劳累或感冒后加重，休息后可稍有缓解。曾于当地诊所就诊，测血压偏高（具体数值不详），给予“利尿剂”（具体药物不详）治疗后，水肿可减轻，但仍有反复。[X]天前，患者因劳累后上述症状再次加重，水肿蔓延至全身，伴有腰酸、乏力，活动后明显，同时出现尿量减少，每日约[X]ml，尿色加深，呈浓茶色。无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“水肿待查：肾病综合征？”收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大便正常，体重较前增加约[X]kg。三、既往史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。四、个人史生于原籍，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。工作环境一般，精神压力较大。五、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。六、体格检查1.生命体征-体温：36.5℃-脉搏：88次/分-呼吸：20次/分-血压：150/95mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约4次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢重度凹陷性水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。七、实验室及辅助检查1.血常规-白细胞：7.8×10⁹/L-红细胞：3.5×10¹²/L-血红蛋白：105g/L-血小板：200×10⁹/L2.尿常规-蛋白（++++）-潜血（++）-红细胞10-15/HP-白细胞2-3/HP3.24小时尿蛋白定量：5.6g4.血生化-白蛋白：20g/L-总胆固醇：8.5mmol/L-甘油三酯：3.2mmol/L-尿素氮：10.5mmol/L-肌酐：130μmol/L5.凝血功能-凝血酶原时间：13.5秒-活化部分凝血活酶时间：35秒-纤维蛋白原：4.0g/L6.免疫学检查-抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗Sm抗体均阴性-补体C3：0.8g/L（正常参考值0.8-1.5g/L）-补体C4：0.2g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）7.肾脏超声双肾大小正常，实质回声均匀，肾窦结构清晰，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。八、初步诊断1.肾病综合征2.高血压病1级（中危组）九、诊断依据1.肾病综合征诊断依据-大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量5.6g）-低蛋白血症（白蛋白20g/L）-水肿（全身水肿，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿）-高脂血症（总胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L）2.高血压病1级（中危组）诊断依据-血压150/95mmHg-无心、脑、肾等靶器官损害表现十、鉴别诊断1.系统性红斑狼疮性肾炎患者虽有水肿、蛋白尿等表现，但抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体均阴性，可基本排除系统性红斑狼疮性肾炎。但仍需动态观察相关抗体变化及有无其他系统受累表现。2.过敏性紫癜性肾炎患者无皮肤紫癜、关节疼痛、腹痛等过敏性紫癜的典型表现，故可排除过敏性紫癜性肾炎。3.糖尿病肾病患者无糖尿病病史，血糖正常，可排除糖尿病肾病。但需注意监测血糖变化，因长期大量蛋白尿可导致糖代谢异常。十一、诊疗计划1.一般治疗-休息：嘱患者卧床休息，避免劳累，保证充足的睡眠。-饮食：给予优质蛋白、低盐、低脂、高热量饮食。优质蛋白可选择瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶等，每日蛋白摄入量约1.0g/（kg·d）；低盐饮食，每日食盐摄入量不超过3g；控制脂肪摄入，减少动物内脏、油炸食品等的摄入；保证足够的热量供应，可适当增加碳水化合物的摄入。2.对症治疗-利尿消肿：给予呋塞米20mg，每日2次口服，根据尿量及水肿情况调整剂量。同时注意监测电解质，防止出现低钾、低钠等电解质紊乱。-降压治疗：给予硝苯地平缓释片10mg，每日2次口服，控制血压在130/80mmHg以下。密切监测血压变化，根据血压情况调整降压药物剂量。3.免疫抑制治疗拟给予糖皮质激素泼尼松1mg/（kg·d），晨起顿服，连用8周后逐渐减量。在使用糖皮质激素期间，注意观察药物不良反应，如感染、消化性溃疡、骨质疏松等，给予相应的预防措施。4.抗凝治疗患者存在大量蛋白尿、低蛋白血症，血液处于高凝状态，易发生血栓形成。给予低分子肝素钙5000U，皮下注射，每日1次，预防血栓形成。同时监测凝血功能。5.其他治疗给予降脂药物阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次口服，降低血脂。补充钙剂和维生素D，预防糖皮质激素引起的骨质疏松。6.定期复查定期复查血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、凝血功能等指标，观察治疗效果及药物不良反应。根据复查结果调整治疗方案。十二、病程记录[具体日期1]，[星期]，[天气]患者今日入院，完善各项检查。目前诊断为肾病综合征、高血压病1级（中危组）。已给予一般治疗、对症治疗及抗凝治疗，拟明日开始给予糖皮质激素治疗。向患者及家属详细交代病情及治疗方案，告知糖皮质激素治疗的必要性、可能出现的不良反应及注意事项，患者及家属表示理解并同意治疗。[具体日期2]，[星期]，[天气]今日开始给予患者泼尼松1mg/（kg·d）晨起顿服。患者仍有全身水肿，尿量较前稍有增加，每日约800ml。复查电解质未见明显异常。继续观察患者尿量、水肿变化及药物不良反应。[具体日期3]，[星期]，[天气]患者水肿较前有所减轻，双下肢水肿程度较入院时有所缓解，尿量每日约1000ml。血压控制在130-140/80-90mmHg之间。复查24小时尿蛋白定量较前无明显变化。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。[具体日期4]，[星期]，[天气]患者精神、食欲较前好转，水肿进一步减轻，移动性浊音较前减弱。尿量每日约1200ml。复查血生化示白蛋白较前有所上升，为22g/L。继续给予当前治疗，加强营养支持，鼓励患者适当活动，防止下肢静脉血栓形成。[具体日期5]，[星期]，[天气]患者在治疗过程中出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无发热。考虑可能为糖皮质激素使用后机体抵抗力下降，并发呼吸道感染。给予胸部X线检查，结果提示双肺纹理增粗。加用头孢呋辛酯0.25g，每日2次口服抗感染治疗。同时加强糖皮质激素使用期间的护理，注意保暖，避免交叉感染。[具体日期6]，[星期]，[天气]患者咳嗽、咳痰症状较前减轻，体温正常。复查血常规示白细胞计数正常。继续抗感染治疗及原治疗方案。嘱患者多饮水，促进痰液排出。[具体日期7]，[星期]，[天气]患者水肿基本消退，双下肢无明显凹陷性水肿，尿量每日约1500ml。复查24小时尿蛋白定量较前明显下降，为2.5g。血生化示白蛋白进一步上升至25g/L。病情好转，继续巩固治疗。逐渐减少呋塞米剂量，至停用。[具体日期8]，[星期]，[天气]患者病情稳定，无不适症状。复查各项指标均较前明显改善，24小时尿蛋白定量1.2g，白蛋白28g/L，总胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，尿素氮及肌酐正常。血压控制在120-130/70-80mmHg之间。考虑患者病情好转，可出院继续治疗。出院后继续口服泼尼松，逐渐减量；硝苯地平缓释片控制血压；阿托伐他汀钙片降脂；同时定期门诊复查。十三、出院小结1.出院日期：[出院日期]2.入院诊断-肾病综合征-高血压病1级（中危组）3.出院诊断-肾病综合征-高血压病1级（中危组）-呼吸道感染（已治愈）4.住院经过患者入院后完善各项检查，明确诊断为肾病综合征、高血压病1级（中危组）。给予一般治疗、对症治疗、免疫抑制治疗、抗凝治疗等综合治疗。治疗过程中出现呼吸道感染，经抗感染治疗后治愈。经过[住院天数]天的治疗，患者水肿消退，尿量正常，24小时尿蛋白定量明显下降，血白蛋白上升，血脂、血压控制良好，病情好转。5.出院医嘱-休息：注意休息，避免劳累，可适当进行轻度活动，如散步等。-饮食：继续保持优质蛋白、低盐、低脂、高热量饮食。-药物治疗：-泼尼松：继续按医嘱逐渐减量，具体减量方案为每2周减原剂量的10%，至0.5mg/（kg·d）时维持4-6周