妇产科护理病历范文

妇产科护理病历范文妇产科护理病历一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：女年龄：[年龄]岁职业：[职业]民族：[民族]婚姻状况：已婚文化程度：[文化程度]入院日期：[具体日期]入院方式：步行/搀扶/平车入院诊断：[具体疾病诊断]病历陈述者：患者本人二、主诉停经[X]周，腹痛伴阴道流血[X]小时/天。三、现病史患者平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]。停经[X]周时自测尿妊娠试验阳性，孕期未行正规产检。[具体时间]前无明显诱因出现下腹部疼痛，疼痛性质为隐痛/胀痛/刺痛，程度轻重不一，可忍受/难以忍受，疼痛无放射，伴阴道少量流血，色暗红/鲜红，无血块，无组织物排出。自感胎动正常/减少，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无腹泻等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入院。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无痛经，末次月经日期[具体日期]。六、婚育史25岁结婚，配偶体健。孕[X]产[X]，足月顺产[X]次，人工流产[X]次，现存子女[X]人。七、家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。八、体格检查（一）生命体征体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈孕足月腹型，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（三）产科检查1.腹部检查-子宫底高度：[X]cm，腹围：[X]cm。-胎位：[具体胎位]。-胎心：[X]次/分，胎心音清晰，位于[具体部位]。-先露：[胎先露部位]，衔接情况：已衔接/未衔接。2.骨盆外测量-髂棘间径：[X]cm-髂嵴间径：[X]cm-骶耻外径：[X]cm-坐骨结节间径：[X]cm3.阴道检查外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜无充血，有少量暗红色血液，宫颈光滑，宫口未开，先露S-[X]。九、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×10¹²/L，白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。3.血型：[血型]，Rh血型：[Rh血型]。4.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），镜检未见异常。5.肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L。6.传染病四项：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒抗体（-），艾滋病抗体（-）。7.唐氏筛查：孕[X]周时行唐氏筛查，结果低风险。8.无创DNA检测：孕[X]周时行无创DNA检测，结果未见明显异常。（二）影像学检查1.超声检查：孕[X]周时超声提示宫内妊娠，单活胎，胎儿双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，羊水指数[X]cm，胎盘位于子宫[具体部位]，成熟度[具体分级]。此次入院超声检查示胎儿双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，羊水指数[X]cm，胎盘位于子宫[具体部位]，成熟度[具体分级]，胎儿颈部未见压迹，脐血流S/D值[X]。2.心电图：窦性心律，正常心电图。十、护理诊断1.焦虑：与担心胎儿安危及疾病预后有关。依据：患者对疾病知识缺乏了解，表现出紧张、不安，频繁询问病情及胎儿情况。2.疼痛：与子宫收缩及腹部疼痛有关。依据：患者自述下腹部疼痛，疼痛评分[X]分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛），伴有痛苦面容，身体卷曲。3.有胎儿窘迫的危险：与胎盘功能减退、母体疾病等因素有关。依据：患者存在腹痛、阴道流血等情况，可能影响胎儿的氧气和营养供应，超声检查提示脐血流S/D值异常等。4.知识缺乏：缺乏有关疾病的治疗、护理及自我保健知识。依据：患者对疾病的病因、治疗方法、注意事项等了解甚少，多次询问相关问题。5.潜在并发症：产后出血、感染等。依据：患者存在腹痛、阴道流血等情况，分娩过程中及产后可能出现子宫收缩乏力、软产道损伤等导致产后出血，且阴道流血增加了感染的机会。十一、护理目标1.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。2.患者疼痛减轻或缓解，舒适度增加。3.胎儿在宫内情况良好，未发生胎儿窘迫。4.患者能够掌握疾病的相关知识，正确进行自我保健。5.患者未发生产后出血、感染等并发症，或并发症得到及时发现和处理。十二、护理措施（一）心理护理1.主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予安慰和支持，向患者解释疾病的发生、发展及治疗过程，减轻其焦虑情绪。2.介绍病房环境及主管医生、护士，让患者尽快熟悉住院环境，增加安全感。3.鼓励患者家属陪伴在身边，给予情感支持，共同关心患者和胎儿的情况。（二）疼痛护理1.评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，做好记录。2.指导患者采取舒适的体位，如左侧卧位，以减轻子宫对下腔静脉的压迫，增加子宫胎盘血流量。3.给予心理安慰，分散患者的注意力，如听音乐、与他人聊天等。4.遵医嘱给予药物止痛治疗，观察药物的疗效及不良反应。（三）胎儿监护1.嘱患者自数胎动，每日早、中、晚各数1小时，将3次胎动次数相加乘以4，即为12小时胎动次数。正常胎动每12小时不少于10次。如胎动异常，及时报告医生。2.定期进行胎心监护，了解胎儿在宫内的储备能力。一般每[X]天进行1次胎心监护，如有异常情况，增加监护次数。3.密切观察孕妇的生命体征、腹痛及阴道流血情况，如有异常，及时处理。（四）知识宣教1.向患者及家属讲解疾病的相关知识，包括病因、治疗方法、注意事项等，提高其对疾病的认识和自我保健能力。2.指导患者合理饮食，保证营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素及铁剂的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。3.告知患者注意休息，避免劳累和剧烈运动，保证充足的睡眠。4.指导患者保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，避免感染。（五）并发症的预防及护理1.产后出血的预防及护理-密切观察子宫收缩情况，产后及时按摩子宫，促进子宫收缩。-观察阴道流血量、颜色及性状，如有异常，及时报告医生。-遵医嘱使用宫缩剂，如缩宫素等，以加强子宫收缩，减少出血。-做好输血、输液的准备工作，以备不时之需。2.感染的预防及护理-严格执行无菌操作原则，在进行各项操作前，洗手、戴口罩。-保持会阴部清洁，每日用碘伏消毒会阴部2次。-观察患者的体温、血常规等指标，如有发热、白细胞升高等情况，及时报告医生，并遵医嘱使用抗生素治疗。-鼓励患者早期下床活动，促进恶露排出，减少感染的机会。十三、护理评价1.患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，主动询问疾病相关知识。2.患者疼痛减轻，疼痛评分降至[X]分，舒适度增加，睡眠质量改善。3.胎儿在宫内情况良好，胎动正常，胎心监护结果正常，未发生胎儿窘迫。4.患者能够掌握疾病的相关知识，如饮食、休息、自我监护等方面的注意事项，并能正确进行自我保健。5.患者产后子宫收缩良好，阴道流血量正常，未发生产后出血及感染等并发症，体温、血常规等指标正常，切口愈合良好。十四、出院指导1.休息与活动：保证充足的休息，避免劳累和剧烈运动。产后可适当进行活动，如散步等，但要注意循序渐进。2.饮食指导：加强营养，多吃富含蛋白质、维生素及铁剂的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，促进身体恢复。3.个人卫