病史摘要范文大病历的摘要

病史摘要范文大病历的摘要患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]入院日期：[入院日期]记录日期：[记录日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天。二、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，伴反酸、嗳气，多于餐后[X]小时发作，有时夜间痛醒，进食后症状可稍缓解。曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“奥美拉唑、阿莫西林”等药物治疗（具体剂量不详），症状有所缓解，但仍时有发作。近[X]天来，患者因饮食不规律，上述症状加重，上腹部疼痛呈持续性，程度较前加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无黑便及呕血，为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。饮食不规律，喜食辛辣食物。五、婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，均体健。六、家族史父母均健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查1.生命体征体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、实验室及辅助检查1.血常规白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞30%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。2.尿常规外观清亮，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿潜血阴性，镜检未见红细胞、白细胞。3.粪便常规外观黄色软便，潜血试验阴性。4.生化检查肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；肾功能：血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L；血糖：空腹血糖5.5mmol/L。5.幽门螺杆菌检测尿素呼气试验阳性。6.胃镜检查食管黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物。贲门开闭良好，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血、水肿，可见散在糜烂点，胃角切迹处可见一大小约1.5cm×1.2cm的溃疡，边缘整齐，底部覆有白苔，周围黏膜充血、水肿。幽门圆，开闭良好。十二指肠球部黏膜光滑，未见溃疡及肿物。病理检查结果：胃角溃疡处黏膜慢性炎症，可见少量中性粒细胞浸润，未见癌细胞。九、诊断分析1.诊断依据（1）患者有反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年的病史，此次因饮食不规律症状加重。（2）上腹部压痛明显。（3）幽门螺杆菌检测阳性。（4）胃镜检查发现胃角溃疡，病理检查排除癌变。2.鉴别诊断（1）胃溃疡恶变：患者虽有胃溃疡病史，但胃镜病理检查未见癌细胞，可暂不考虑恶变，但需定期复查胃镜。（2）十二指肠溃疡：十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，进食后缓解，疼痛节律与胃溃疡不同，该患者疼痛多于餐后发作，结合胃镜检查可鉴别。（3）胃癌：胃癌患者常伴有消瘦、乏力、贫血等全身症状，胃镜下溃疡多不规则，边缘不整齐，底部凹凸不平，病理检查可发现癌细胞。该患者目前无相关表现，病理检查未发现癌细胞，可基本排除。十、诊疗计划1.一般治疗嘱患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。饮食规律，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。2.药物治疗（1）根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg，每日2次）+铋剂（枸橼酸铋钾220mg，每日2次）+抗生素（阿莫西林1.0g，每日2次；克拉霉素0.5g，每日2次），疗程10-14天。（2）抑制胃酸分泌：在根除幽门螺杆菌治疗结束后，继续给予奥美拉唑20mg，每日1次，疗程4-6周，以促进溃疡愈合。（3）保护胃黏膜：给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后1-2小时嚼服。3.病情观察密切观察患者腹痛、恶心、呕吐等症状的变化，注意有无黑便、呕血等并发症的发生。定期复查血常规、粪便潜血试验等指标。4.出院指导（1）嘱患者出院后继续按医嘱服药，完成疗程。（2）注意饮食卫生，养成良好的饮食习惯。（3）定期复查胃镜，了解溃疡愈合情况。（4）如有腹痛、黑便等不适症状，及时就诊。十一、病程记录入院第1天患者因反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天入院。入院后完善各项检查，目前诊断考虑胃溃疡伴幽门螺杆菌感染。给予一般治疗及药物治疗，向患者及家属交代病情及治疗方案，患者及家属表示理解并配合治疗。密切观察患者病情变化。入院第2天患者上腹部疼痛较前有所缓解，仍有反酸、嗳气。今日已完成相关检查，血常规、尿常规、粪便常规、生化检查等结果基本正常，幽门螺杆菌检测阳性，胃镜检查发现胃角溃疡，病理检查排除癌变。继续目前治疗方案，观察病情。入院第3天患者腹痛明显减轻，无恶心、呕吐，反酸、嗳气症状也有所改善。查体：生命体征平稳，上腹部压痛减轻。继续给予根除幽门螺杆菌及抑制胃酸分泌、保护胃黏膜等治疗。入院第7天患者自觉症状基本消失，无腹痛、反酸、嗳气等不适。复查粪便潜血试验阴性。继续完成根除幽门螺杆菌治疗疗程。入院第14天根除幽门螺杆菌治疗疗程结束，患者无明显不适症状。查体：上腹部无压痛。下一步继续给予奥美拉唑抑制胃酸分泌治疗，以促进溃疡愈合。入院第21天患者病情稳定，无任何不适。嘱患者出院后继续按医嘱服药，定期复查胃镜。十二、出院情况患者一般情况良好，无腹痛、反酸、嗳气等不适症状。生命体征平稳，上腹部无压痛。复查血常规、粪便潜血试验等指标正