扁平足病历范文

扁平足病历范文一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉双足疼痛伴行走困难[X]年，加重[X]个月。三、现病史患者于[X]年前无明显诱因出现双足疼痛，以足底部及足内侧为主，疼痛呈隐痛，程度较轻，休息后可缓解，未予重视及正规诊治。此后，疼痛症状间断发作，且逐渐加重，行走距离稍长或站立时间稍久后疼痛即明显加剧，影响日常活动。近[X]个月来，疼痛进一步加重，休息后缓解不明显，行走困难，跛行，为求进一步诊治遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便无异常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。八、体格检查1.生命体征-体温：36.5℃-脉搏：72次/分-呼吸：18次/分-血压：120/80mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动自如。3.专科检查-视诊：双足外观扁平，足弓低平或消失，跟骨外翻，前足外展。双侧足部皮肤无破损、溃疡，无明显肿胀，未见静脉曲张。-触诊：双侧足底部、足内侧缘压痛明显，以舟骨结节、距骨头下方及跟骨内侧结节处为著。跟腱无压痛，双侧踝关节周围无压痛。-活动度检查：双侧踝关节背伸、跖屈活动正常，内翻、外翻活动轻度受限。足趾各关节活动正常。-特殊检查-足印检查：可见足印饱满，足弓区消失或明显变窄。-提踵试验：患者双足站立，双足趾用力屈曲，然后提起足跟，双侧足跟均不能离地，提示足内在肌力量减弱。九、辅助检查1.X线检查-双足正位片：双侧足弓低平，跟骨外翻，距舟关节间隙变窄，舟骨结节增生肥大。-双足侧位片：足弓高度降低，距骨倾斜角增大，跟骨与距骨夹角增大。2.CT检查双足CT平扫可见双侧足骨骨质结构基本正常，未见明显骨折及骨质破坏，但足弓形态改变，距舟关节、跟骰关节等关节间隙变窄，关节面硬化。3.MRI检查双侧足部MRI显示足底部软组织增厚，脂肪垫变薄，足内在肌萎缩，信号改变，提示有慢性损伤及退变。距舟关节、跟骰关节等关节软骨损伤，关节周围有少量积液。十、初步诊断双侧扁平足（僵硬型）十一、诊断依据1.症状：双足疼痛伴行走困难[X]年，加重[X]个月，疼痛以足底部及足内侧为主，行走及站立后加重。2.体征：双足外观扁平，足弓低平或消失，跟骨外翻，前足外展；足底部、足内侧缘压痛明显；提踵试验阳性。3.辅助检查：X线、CT及MRI检查显示足弓形态改变，关节间隙变窄，关节面硬化，足内在肌萎缩等。十二、鉴别诊断1.跟痛症跟痛症主要表现为足跟部疼痛，疼痛部位多在跟骨结节处，与扁平足的疼痛部位有所不同。跟痛症患者足弓形态一般正常，无明显的足弓低平及跟骨外翻等表现，通过X线等检查可进一步鉴别。2.踝关节扭伤后遗症有明确的踝关节扭伤史，主要表现为踝关节周围疼痛、肿胀，活动受限，尤其是踝关节的内翻、外翻活动受限明显。而扁平足主要以足弓改变及足底部、足内侧疼痛为主，踝关节活动受限相对较轻，且无明显的扭伤史，结合X线等检查可鉴别。3.类风湿关节炎类风湿关节炎多累及多个关节，常表现为对称性关节疼痛、肿胀、畸形，晨僵明显。实验室检查可见类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等阳性。而扁平足主要是足弓结构异常导致的疼痛，一般无关节畸形及类风湿相关抗体阳性，可通过相关实验室检查及影像学检查进行鉴别。十三、诊疗计划1.保守治疗-休息：减少长时间行走及站立，避免过度劳累，给予足部充分的休息时间。-矫形鞋垫：定制个性化的矫形鞋垫，支撑足弓，减轻足底部压力，改善足部力线。-物理治疗-热敷：每日用温水泡脚15-20分钟，然后用热毛巾或热水袋热敷足部，每次15-20分钟，每日2-3次，可促进局部血液循环，缓解疼痛。-按摩：由专业康复治疗师进行足部按摩，重点按摩足底部、足内侧缘及足内在肌，每次20-30分钟，每周2-3次，可缓解肌肉紧张，增强足内在肌力量。-康复训练：指导患者进行足部康复训练，如足趾抓物训练、踮脚尖训练等，每日3-4组，每组10-15次，以增强足内在肌及小腿肌肉力量。-药物治疗-非甾体类抗炎药：口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次，或塞来昔布胶囊0.2g，每日1次，以缓解疼痛及炎症。-肌肉松弛剂：如复方氯唑沙宗片2片，每日3次，可缓解足部肌肉紧张。2.手术治疗若保守治疗3-6个月效果不佳，疼痛症状无明显缓解，严重影响患者生活质量，则考虑手术治疗。手术方式根据患者具体情况选择，如距下关节制动术、跟骨内移截骨术、舟骨楔形截骨术等。术前需完善相关检查，评估手术风险，做好充分的术前准备。3.定期复查治疗期间每1-2个月复查一次，包括足部体格检查、X线检查等，观察治疗效果，及时调整治疗方案。十四、病程记录[首次病程记录日期]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“双足疼痛伴行走困难[X]年，加重[X]个月”入院。患者于[X]年前无明显诱因出现双足疼痛，逐渐加重，近[X]个月来疼痛加剧，行走困难。既往体健，无特殊病史。专科检查：双足外观扁平，足弓低平或消失，跟骨外翻，前足外展，足底部、足内侧缘压痛明显，提踵试验阳性。辅助检查：X线、CT及MRI检查提示双足弓形态改变，关节间隙变窄等。初步诊断为双侧扁平足（僵硬型）。鉴别诊断排除跟痛症、踝关节扭伤后遗症及类风湿关节炎等疾病。诊疗计划：先给予保守治疗，包括休息、矫形鞋垫、物理治疗及药物治疗，定期复查，观察治疗效果。[第X天病程记录日期]患者入院后已开始接受保守治疗，给予定制矫形鞋垫，指导患者进行康复训练，口服非甾体类抗炎药及肌肉松弛剂。患者自觉双足疼痛症状稍有缓解，睡眠质量较前改善。查体：双足压痛较前减轻，无明显肿胀。继续当前治疗方案，嘱患者严格按要求休息及进行康复训练。[第X天病程记录日期]患者已接受保守治疗[X]周，自述双足疼痛较前明显减轻，行走距离有所增加，但长时间行走后仍感疼痛。复查足部X线，显示足弓形态无明显改变，但关节间隙无进一步变窄趋势。继续目前保守治疗，加强康复训练强度，增加足趾抓物训练的重量及踮脚尖训练的次数。[第X天病程记录日期]患者保守治疗[X]个月，双足疼痛症状基本缓解，行走及站立时无明显不适。复查足部体格检查，压痛基本消失，提踵试验较前改善。考虑患者保守治疗效果良好，继续巩固治疗，嘱患者继续佩戴矫形鞋垫，坚持康复训练，定期复查。[第X天病程记录日期]患者保守治疗6个月，双足疼痛症状完全消失，行走、跑步等活动正常。复查足部X线及CT显示足弓形态较前稍有改善，关节间隙稳定。患者要求出院，经上级医师同意后办理出院手续。出院后嘱患者继续佩戴矫形鞋垫3-6个月，逐渐减少佩戴时间，继续进行康复训练，定期门诊复查。十五、出院小结1.出院日期：[具体日期]2.入院诊断：双侧扁平足（僵硬型）3.出院诊断：双侧扁平足（僵硬型），经保守治疗后症状缓解4.入院情况：患者因双足疼痛伴行走困难[X]年，加重[X]个月入院。双足外观扁平，足弓低平或消失，跟骨外翻，前足外展，足底部、足内侧缘压痛明显，提踵试验阳性。辅助检查提示双足弓形态改变，关节间隙变窄等。5.诊疗经过：入院后先给予保守治疗，包括休息、定制矫形鞋垫、物理治疗（热敷、按摩、康复训练）及药物治疗（非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂）。治疗过程中定期复查，根据患者症状及检查结果调整治疗方案。6.出院情况：患者双足疼痛症状完全消失，行走、跑步等活动正常