病历管理制度范文

病历管理制度范文病历管理制度一、病历管理的目的与意义病历是医疗活动的全面记录，它反映了疾病的发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时还是医疗服务质量评价、医疗保险赔付、医疗纠纷处理、医疗事故鉴定的重要依据。因此，加强病历管理，对于提高医疗质量、保障医疗安全、维护医患双方的合法权益具有重要意义。二、病历的建立1.门诊病历门诊病历由患者自行保管，但医院应提供规范的病历本。患者首次就诊时，挂号处工作人员应指导患者填写基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话等。接诊医师应认真询问病史，进行体格检查，书写门诊病历记录，内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及处理意见等。对于需复诊的患者，医师应注明复诊时间和注意事项。2.住院病历患者办理住院手续时，住院处应准确收集患者的基本信息，并录入医院信息系统。病房护士在患者入院后2小时内完成入院护理评估，包括一般情况、生命体征、营养状况、护理体检等，并将评估结果记录在护理病历中。主管医师应在患者入院后24小时内完成住院病历或入院记录的书写。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。三、病历书写规范1.基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.入院记录入院记录应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。现病史是入院记录的核心部分，应详细记录患者从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的全过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。3.病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时书写，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。4.手术相关记录手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者或其近亲属签字、麻醉医师签字等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。5.出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱应包括注意事项、休息、饮食、用药、复诊时间等内容。四、病历的保管1.住院病历的保管住院病历在患者住院期间由病房负责保管。病房应设有专门的病历架，按床位号顺序放置病历，保持病历的整齐、有序。护士应严格执行病历借阅制度，防止病历丢失、损坏。患者出院后，病房护士应在24小时内将病历整理完毕，交病案室保存。病案室应建立完善的病历管理制度，对病历进行分类、编号、装订、上架保存。病历保存应遵循安全、保密、便于查阅的原则，采用专门的病历库房或书架，保持库房的通风、干燥、防火、防潮、防虫、防鼠等条件。2.门诊病历的保管门诊病历由患者自行保管，但医院应建立门诊病历档案管理制度，对患者的门诊病历信息进行电子化管理。医院可以为患者提供门诊病历自助查询服务，方便患者了解自己的就诊信息。对于一些特殊情况，如患者丢失门诊病历或需要复印门诊病历等，医院应按照相关规定为患者提供相应的服务。五、病历的借阅与复制1.病历借阅制度院内各科室因医疗、教学、科研等需要借阅病历，应办理借阅手续。借阅病历须填写《病历借阅申请单》，经科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅期限一般不超过7天，如需延长借阅时间，应办理续借手续。借阅的病历应妥善保管，不得遗失、损坏、涂改。借阅结束后，应及时归还病案室。外单位因司法等需要查阅、借阅病历，应持有单位介绍信及查阅人有效身份证件，经医务科批准后，到病案室办理相关手续。查阅、借阅的病历不得带离医院，特殊情况需要带离医院的，应经医院主管领导批准，并办理相关手续。2.病历复制制度患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人可以申请复制病历资料。申请人应提供有效身份证件及相关证明材料，填写《病历复制申请单》，经医务科审核批准后，到病案室办理复制手续。可以复制的病历资料包括住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。复制病历资料时，应当由病案室工作人员在申请人在场的情况下进行复制，复制的病历资料经申请人核对无误后，加盖医院病历复印专用章。复制病历资料可以按照规定收取工本费。六、病历质量控制1.病历质量控制组织医院应成立病历质量控制委员会，由院长或分管副院长任主任，成员包括医务科、护理部、质控科、临床科室主任、病案室等相关人员。病历质量控制委员会负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查、评估和反馈。各临床科室应成立病历质量控制小组，由科主任任组长，成员包括医师、护士等，负责本科室病历质量的日常管理和检查。2.病历质量控制标准病历质量控制标准应包括病历书写规范、病历完整性、病历及时性、病历准确性等方面的内容。具体标准可根据国家和地方有关规定，结合医院实际情况制定。例如，病历书写应符合《病历书写基本规范》的要求，内容完整、准确、规范；病历应在规定时间内完成书写，不得拖延；病历中的诊断、治疗措施应合理、有效，与病情相符等。3.病历质量检查与评估病历质量检查分为科室自查、医院抽查和专项检查等形式。科室病历质量控制小组应每周对本科室病历进行自查，发现问题及时整改。医院病历质量控制委员会应每月对各科室病历进行抽查，每季度进行一次全面的病历质量评估。专项检查可根据医院工作需要，对某一时间段或某一类病历进行重点检查。病历质量检查结果应及时反馈给科室和个人，对存在问题的病历，应要求限期整改。对于病历质量优秀的科室和个人，应给予表彰和奖励；对于病历质量较差的科室和个人，应进行批评教育，并采取相应的处罚措施。4.病历质量持续改进医院应建立病历质量持续改进机制，定期分析病历质量存在的问题，制定针对性的改进措施。通过加强培训、完善制度、优化流程等方式，不断提高病历质量。同时，应将病历质量纳入科室和个人的绩效考核体系，与奖金、职称晋升等挂钩，充分调动医务人员的积极性和主动性，促进病历质量的持续提升。七、病历的安全与保密1.病历信息安全医院应加强病历信息系统的安全管理，采取必要的技术措施，防止病历信息泄露、篡改和丢失。病历信息系统应设置用户权限管理，不同级别的用户具有不同的操作权限，确保病历信息的访问和使用符合规定。医院应定期对病历信息系统进行维护和更新，备份病历数据，防止因系统故障或自然灾害等原因导致病历信息丢失。2.患者隐私保护医务人员应严格遵守保密制度，保护患者的隐私。不得随意泄露患者的病历信息，不得在公共场所谈论患者的病情。在进行教学、科研等活动时，如需使用患者的病历资料，应事先征得患者或其代理人的同意，并对患者的个人信息进行匿名处理。八、电子病历管理1.电子病历的定义与特点电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历具有实时性、共享性、便捷性等特点，可以提高医疗工作效率，促进医疗信息的交流和共享。2.电子病历系统的建设与管理医院应建立完善的电子病历系统，满足病历书写、存储、查询、统计等功能需求。电子病历系统应具备用户认证、数据加密、访问控制等安全措施，确保电子病历的安全性和保密性。医院应加强对电子病历系统的维护和管理，定期对系统进行升级和优化，保证系统的稳定运行。3.电子病历的法律效力电子病历与纸质病历具有同等法律效力。医院应按照国家有关规定，对电子病历进行规范管理，确保电子病历的真实性、完整性和不