十二指肠球炎的护理个案

十二指肠球炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，个体经营者，因“反复上腹部隐痛3月余，加重伴反酸、嗳气1周”于2025年9月10日入院。患者平素饮食不规律，长期熬夜，喜食辛辣刺激性食物，有吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。家族中无消化系统疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，以剑突下为主，呈间歇性发作，疼痛程度较轻，能忍受，未予重视。疼痛多在空腹时出现，进食后可缓解，无夜间痛醒情况。1周前患者因生意繁忙，饮食不规律，上述腹痛症状加重，疼痛频率增加，每日发作3-4次，疼痛程度较前加剧，NRS疼痛评分约5分，同时伴有反酸、嗳气，反酸多在餐后1-2小时出现，嗳气频繁，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上腹痛查因：十二指肠球炎？”收入消化内科病房。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。上腹部剑突下有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.3mmol/L）均正常。幽门螺杆菌（Hp）检测：¹³C尿素呼气试验结果为阳性，DOB值12.5‰（正常参考值<4‰）。2.影像学检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，胆囊壁不厚，腔内未见结石，胰腺回声均匀，胰管无扩张。3.内镜检查：入院后第2天行电子胃镜检查，镜下所见：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，位置正常。胃底黏膜光滑，黏液湖清亮，量中等。胃体黏膜充血水肿，散在点状糜烂。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动好。十二指肠球部黏膜弥漫性充血、水肿，可见散在点片状糜烂，无溃疡形成，球后及降部黏膜未见异常。内镜诊断：十二指肠球炎（糜烂性）、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。病理检查：十二指肠球部黏膜组织活检示：黏膜慢性炎症，伴急性炎细胞浸润，可见糜烂。（五）心理社会评估患者为个体经营者，平时工作压力较大，对疾病的认知程度较低，入院前因腹痛加重担心自己患有严重疾病（如胃癌），存在焦虑情绪。与家人关系和睦，家人对其病情较为关心，能给予情感支持。经济状况良好，无医疗费用负担担忧。患者希望能尽快明确诊断并缓解症状，恢复正常工作和生活。（六）护理评估总结通过对患者的全面评估，该患者主要存在以下问题：①上腹部疼痛，与十二指肠球部黏膜炎症、糜烂有关；②反酸、嗳气，与胃肠动力紊乱、胃酸分泌过多有关；③焦虑情绪，与对疾病认知不足、担心病情严重程度有关；④知识缺乏，缺乏十二指肠球炎的病因、治疗、护理及预防相关知识；⑤不良生活习惯，如饮食不规律、喜食辛辣刺激性食物、吸烟等，不利于疾病恢复。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：上腹部疼痛与十二指肠球部黏膜炎症、糜烂有关。2.舒适受损：反酸、嗳气与胃肠动力紊乱、胃酸分泌过多有关。3.焦虑与对疾病认知不足、担心病情严重程度有关。4.知识缺乏：缺乏十二指肠球炎的病因、治疗、护理及预防相关知识。5.有营养失调的风险：低于机体需要量与腹痛影响进食有关。（二）护理目标1.患者上腹部疼痛症状缓解，NRS疼痛评分降至2分以下。2.患者反酸、嗳气症状减轻或消失，舒适度提高。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者能掌握十二指肠球炎的病因、治疗、护理及预防相关知识，知晓不良生活习惯的危害并愿意改正。5.患者住院期间营养状况维持良好，体重无明显下降。（三）护理措施计划根据患者的护理诊断和护理目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、发作时间、持续时间及诱发缓解因素；指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，以减轻疼痛；遵医嘱给予抑酸、胃黏膜保护剂等药物，观察药物疗效及不良反应；必要时遵医嘱给予解痉止痛药物。2.舒适护理：观察患者反酸、嗳气的频率、程度及伴随症状；指导患者少食多餐，避免进食过饱，餐后避免立即平卧，可适当散步；睡觉时适当抬高床头15-30-，以减少胃酸反流；遵医嘱给予促胃肠动力药物，观察药物效果。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者详细讲解十二指肠球炎的病因、治疗方法及预后，消除患者对疾病的误解和恐惧；鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰；介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。4.健康指导：向患者及家属讲解十二指肠球炎的相关知识，包括病因（如幽门螺杆菌感染、饮食不规律、吸烟、饮酒、精神压力大等）、临床表现、诊断方法、治疗原则；指导患者合理饮食，避免食用辛辣、刺激性、生冷、过甜、过咸的食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒精等饮品，规律进食，少食多餐；指导患者戒烟，避免熬夜，保持规律作息，学会缓解工作压力；讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药。5.营养支持护理：评估患者的饮食情况，监测患者的体重变化；根据患者的口味和病情，协助患者制定合理的饮食计划，保证营养均衡；鼓励患者进食易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、蒸蛋、鱼肉等；观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹胀等不适。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院后，责任护士首先热情接待患者，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。为患者测量生命体征，进行全面的身体评估，详细询问病史，完成护理入院评估单。根据医嘱为患者安排床位，嘱患者卧床休息，减少活动，避免劳累。针对患者上腹部疼痛症状，责任护士密切观察患者腹痛的情况，每4小时评估一次疼痛程度并记录。指导患者采取半坐卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次（早餐前及睡前），以抑制胃酸分泌；硫糖铝混悬液10ml口服，每日3次（餐前1小时），以保护胃黏膜。用药后密切观察患者疼痛有无缓解，患者诉用药1小时后腹痛有所减轻，NRS疼痛评分从5分降至3分。对于患者的反酸、嗳气症状，责任护士指导患者暂时进食清淡易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等，避免进食过饱，少食多餐。餐后指导患者适当在病房内散步10-15分钟，避免立即平卧。睡觉时协助患者将床头抬高20-，减少胃酸反流。患者诉反酸、嗳气症状较入院时无明显变化，但未出现加重。心理护理方面，责任护士发现患者情绪较为焦虑，主动与患者沟通，患者表示担心自己的病情是胃癌。责任护士向患者详细解释十二指肠球炎与胃癌的区别，告知患者目前的检查结果提示为炎症，只要积极治疗，预后良好。同时向患者介绍胃镜检查的过程和注意事项，缓解患者对检查的紧张情绪。通过沟通，患者的焦虑情绪有所缓解，能积极配合各项检查和治疗。健康指导方面，向患者发放十二指肠球炎的健康宣教手册，简单介绍疾病的相关知识，告知患者第二天将进行胃镜检查，指导患者检查前禁食8小时、禁水4小时，检查后2小时内禁食禁水，待咽部麻醉感消失后可进食温凉流质饮食，避免过热、过硬食物，如有腹痛、呕血等不适及时告知医护人员。（二）住院中期护理（入院第3-7天）患者于入院第2天完成胃镜检查及病理活检，诊断明确为十二指肠球炎（糜烂性）、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌阳性。主管医生根据病情制定了根除幽门螺杆菌的治疗方案：奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次；阿莫西林胶囊1.0g口服，每日2次（青霉素皮试阴性后）；克拉霉素缓释片0.5g口服，每日2次；枸橼酸铋钾胶囊0.3g口服，每日4次（餐前半小时及睡前），疗程14天。疼痛护理方面，责任护士继续密切观察患者腹痛情况，患者诉自开始规范治疗后，腹痛发作频率明显减少，每日发作1-2次，疼痛程度减轻，NRS疼痛评分降至2分以下。责任护士指导患者继续保持舒适体位，遵医嘱按时服药，避免诱发腹痛的因素。舒适护理方面，随着治疗的进行，患者反酸、嗳气症状逐渐减轻。责任护士根据患者的病情，指导患者从流质饮食过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，告知患者进食时细嚼慢咽，避免暴饮暴食。患者诉餐后反酸症状明显减少，嗳气次数也有所降低，舒适度明显提高。用药护理方面，责任护士向患者详细讲解每种药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应。告知患者阿莫西林可能引起胃肠道不适、过敏反应等，如出现皮疹、瘙痒等过敏症状应立即停药并告知医护人员；克拉霉素可能引起口苦、腹泻等；枸橼酸铋钾胶囊可能导致大便颜色变黑，属于正常现象，不必担心。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。每日督促患者服药，观察患者用药后的反应，患者未出现明显药物不良反应。心理护理方面，患者得知诊断明确且治疗方案确定后，焦虑情绪基本缓解。责任护士鼓励患者保持积极乐观的心态，告知患者只要坚持规范治疗和良好的生活习惯，疾病很快就能康复。患者能主动与医护人员沟通病情变化，积极配合护理工作。健康指导方面，进一步向患者及家属讲解幽门螺杆菌感染与十二指肠球炎的关系，告知根除幽门螺杆菌的重要性。指导患者养成良好的饮食习惯，避免食用辛辣、油炸、腌制、过冷、过热的食物，避免饮用咖啡、浓茶、碳酸饮料及酒精饮品。规律进食，每日三餐定时定量，早餐要吃好，午餐要吃饱，晚餐要吃少。指导患者戒烟，告知患者吸烟会刺激胃酸分泌，加重胃黏膜损伤，患者表示愿意戒烟，并在住院期间未再吸烟。指导患者保持规律作息，避免熬夜，每天保证7-8小时的睡眠时间，学会缓解工作压力，如通过听音乐、散步等方式放松心情。营养支持护理方面，监测患者体重变化，入院第7天患者体重为67.5kg，与入院时相比无明显下降。评估患者饮食情况，患者能按照指导进食半流质饮食，进食量逐渐增加，未出现腹痛、腹胀等不适。责任护士根据患者的恢复情况，指导患者逐渐向软食过渡，如软米饭、馒头、鱼肉、蔬菜泥等，保证营养摄入均衡。（三）住院后期护理（入院第8-14天）患者经过一段时间的治疗和护理，上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状基本消失，精神状态良好，食欲恢复正常。责任护士继续密切观察患者病情变化，患者未再出现腹痛、反酸等不适症状。用药护理方面，患者继续遵医嘱服用根除幽门螺杆菌的药物，责任护士提醒患者完成整个疗程，不可提前停药，以确保幽门螺杆菌彻底根除。患者表示会严格按照医嘱服药。健康指导方面，重点加强患者出院后的自我护理指导。告知患者出院后仍需保持良好的生活习惯，饮食规律，避免暴饮暴食，继续避免食用辛辣刺激性食物及烟酒。指导患者出院后注意休息，避免过度劳累和精神紧张，保持心情舒畅。告知患者出院后如出现腹痛、反酸、嗳气等症状复发，应及时到医院就诊。讲解出院后用药的注意事项，告知患者根除幽门螺杆菌疗程结束后，还需继续服用奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次，早餐前服用，持续4周，以巩固治疗效果。心理护理方面，患者对疾病的康复充满信心，情绪稳定。责任护士鼓励患者出院后继续保持良好的心态，积极面对生活和工作，定期复查。出院前评估：患者生命体征平稳，上腹部疼痛、反酸、嗳气症状消失，NRS疼痛评分0分。饮食恢复正常，体重68kg，与入院时一致。患者能正确说出十二指肠球炎的病因、治疗、护理及预防相关知识，掌握了良好的生活习惯和饮食原则，能按时按量服药，焦虑情绪完全缓解。四、护理反思与改进（一）护理效果评价通过对该患者实施全面、系统的护理措施，患者的护理目标基本达成。患者上腹部疼痛症状完全缓解，NRS疼痛评分从入院时的5分降至0分；反酸、嗳气症状消失，舒适度明显提高；焦虑情绪得到有效缓解，能积极配合治疗和护理；掌握了十二指肠球炎的相关知识，养成了良好的生活习惯和饮食习惯；住院期间营养状况维持良好，体重无明显变化。患者于入院第14天顺利出院，出院时对护理工作表示满意。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理：针对患者的具体病情和心理状态，制定了个性化的护理计划。在疼痛护理中，根据患者疼痛的特点和程度，采取了药物治疗与非药物治疗相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛；在心理护理中，针对患者的焦虑情绪，进行了针对性的沟通和疏导，帮助患者消除了恐惧心理。2.全程化健康指导：从患者入院到出院，进行了全程化的健康指导，内容涵盖疾病知识、用药指导、饮食指导、生活习惯指导等方面。通过发放健康宣教手册、口头讲解、示范操作等多种方式，确保患者能够理解和掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。3.密切的病情观察：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，包括腹痛、反酸、嗳气等症状的变化，以及生命体征、体重、饮食等情况，及时发现问题并采取相应的护理措施，确保了患者的治疗安全和护理质量。（三）护理过程中存在的不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了全程化的健康指导，但在某些方面的深度和广度还不够。例如，在饮食指导中，虽然告知了患者避免食用的食物种类，但对于具体的食物选择和烹饪方法指导不够详细；在心理指导中，对于患者如何长期保持良好的心态，应对工作压力的具体方法指导不够全面。2.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，虽然与患者进行了密切的沟通，但与患者家属的沟通相对较少。患者家属在患者的康复过程中起着重要的支持作用，加强与家属的沟通，能够更好地了解患者的家庭情况和生活习惯，有助于患者出院后继续保持良好的生活状态。3.护理评估的频次有待优化：在患者入院初期，对患者疼痛、反酸等症状的评估频次为每4小时一次，虽然能够及时了解患者的病情变化，但对于症状缓解后的患者，评估频次可以适当调整，以更加合理地利用护理资源。（四）护理改进措施1.丰富健康指