手掌腐蚀伤的护理个案

手掌腐蚀伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，初中文化，务工人员。于2025年8月15日10:30因“左手掌接触浓硫酸后疼痛、红肿、起疱2小时”急诊入院。患者入院时意识清楚，精神烦躁，痛苦面容，自行步入病房。（二）主诉与现病史患者2小时前在工厂作业时，不慎将装有98%浓硫酸的容器打翻，左手掌直接接触浓硫酸约3秒，当即感到左手掌剧烈灼痛，迅速用车间流动清水冲洗约10分钟后疼痛稍有缓解，但手掌逐渐出现红肿、水疱，为进一步治疗急诊入院。入院时患者诉左手掌疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。饮食睡眠差，二便正常。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约半斤白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康。父母健在，无家族遗传性疾病史。（四）身体评估T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧肢体活动正常，左手掌情况如下：左手掌掌心至掌指关节处可见约6-×5-大小创面，创面基底呈棕褐色，部分区域可见水疱，水疱壁较厚，内液清亮，创缘皮肤红肿明显，触痛剧烈，左手各指活动受限，末梢血运可，感觉稍迟钝。（五）辅助检查1.血常规：WBC11.5×10⁹/L，N78.2%，L18.5%，Hb135g/L，PLT230×10⁹/L。2.血生化：ALT25U/L，AST22U/L，TBIL10.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，IBIL7.3μmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L。3.凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.5g/L。4.创面分泌物培养：暂未出结果。5.左手X线片：左手掌骨及指骨未见骨折及脱位征象。（六）诊断与病情分级诊断：左手掌浓硫酸腐蚀伤（深Ⅱ度，面积约3%TBSA）。病情分级：中度腐蚀伤。依据：创面深度为深Ⅱ度，烧伤面积3%TBSA，未累及关节、肌腱及骨骼，无全身中毒症状。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与浓硫酸对皮肤黏膜的化学性损伤及创面炎症反应有关。2.有感染的危险：与创面暴露、皮肤屏障功能破坏、机体抵抗力下降有关。3.皮肤完整性受损：与浓硫酸腐蚀导致皮肤组织坏死、水疱形成有关。4.肢体活动障碍：与创面疼痛、肿胀及害怕活动导致关节僵硬有关。5.焦虑：与对病情预后担忧、疼痛折磨及陌生的住院环境有关。6.知识缺乏：与缺乏手掌腐蚀伤的自我护理知识、功能锻炼方法及预防再次受伤的知识有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）（1）患者疼痛缓解，VAS疼痛评分降至4分以下。（2）创面无感染迹象，创面分泌物无明显增多，颜色、气味正常，体温维持在36.5-37.5℃。（3）创面水疱得到妥善处理，红肿有所减轻。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能配合各项治疗护理操作。2.长期目标（入院4天至出院）（1）创面逐渐愈合，深Ⅱ度创面在2-3周内愈合，无瘢痕增生及挛缩。（2）左手各指活动功能恢复正常，能完成抓、握等基本动作。（3）患者掌握手掌腐蚀伤的自我护理知识、功能锻炼方法及预防再次受伤的知识。（4）患者心理状态良好，能积极面对疾病，顺利回归工作和生活。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.评估疼痛：入院后每2小时评估患者疼痛情况，采用VAS疼痛评分x记录疼痛分数，同时观察患者的面部表情、肢体活动及生命体征变化，准确判断疼痛程度。2.药物镇痛：遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，q6h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。若VAS评分仍≥5分，及时报告医生调整用药方案。入院当天12:00给予第一次镇痛药物后，12:30评估VAS评分降至5分；18:00给予第二次药物后，18:30评估VAS评分降至3分，患者疼痛明显缓解。3.非药物镇痛：保持病房环境安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法，转移注意力，减轻疼痛感受。将左手抬高至高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻创面肿胀，从而缓解疼痛。4.创面护理中的疼痛管理：在进行创面换药等操作前，提前30分钟遵医嘱给予镇痛药物，操作时动作轻柔、迅速，避免过度牵拉创面，减少疼痛刺激。换药过程中与患者沟通交流，分散其注意力，减轻紧张和疼痛感。（二）创面护理1.创面清洁：入院后立即协助患者用无菌生理盐水再次彻底冲洗创面，持续冲洗15分钟，以去除残留的浓硫酸，减少化学性损伤的进一步加重。冲洗过程中注意观察患者的反应，避免冲洗液流入眼睛及其他部位。2.水疱处理：对于创面较大的水疱（直径＞1-），在无菌操作下，用无菌注射器在水疱低位穿刺抽尽疱液，保留水疱皮，以保护创面基底，减少感染机会。对于较小的水疱，不予处理，让其自然吸收。操作过程中严格遵守无菌原则，使用的器械均经过灭菌处理，操作后用无菌纱布轻轻覆盖创面。3.创面换药：根据创面情况，每日换药1-2次。换药前准备好无菌换药包、生理盐水、碘伏、凡士林纱布、无菌纱布等物品。换药时，首先用无菌生理盐水棉球轻轻擦拭创面，去除创面分泌物及坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，待碘伏干燥后，在创面上覆盖一层凡士林纱布，再用无菌纱布包扎固定。包扎时松紧度适宜，避免过紧影响血液循环，过松导致敷料脱落。4.创面观察：密切观察创面的颜色、大小、分泌物的性状（颜色、量、气味）、创面基底的肉芽组织生长情况及创缘皮肤的情况。若发现创面分泌物增多、颜色变黄绿、有异味，创面基底出现坏死组织，创缘皮肤红肿加重等感染迹象，及时报告医生进行处理。入院第3天，患者创面分泌物稍增多，颜色为淡黄色，无异味，创面基底呈淡红色，肉芽组织开始生长，创缘皮肤红肿有所减轻。5.创面保护：告知患者避免左手掌受压、摩擦，保持创面敷料清洁干燥，避免沾水。指导患者睡觉时将左手放在枕头上，避免压迫创面。在进行日常活动时，用吊带将左手吊起，减少创面的活动和刺激。（三）感染预防与控制1.严格无菌操作：在进行创面换药、水疱处理等各项操作时，严格遵守无菌操作规程，戴无菌手套、口罩，操作前后洗手，避免交叉感染。2.环境管理：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟。保持床单位整洁干燥，及时更换污染的床单、被套。3.体温监测：每日监测患者体温4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，若体温超过37.5℃，增加体温监测次数，每4小时监测1次，并记录体温变化情况。入院前3天患者体温均在36.5-37.3℃之间，无发热现象。4.抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，bid，预防感染。用药前严格执行皮试，用药过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应及胃肠道不适等不良反应。患者用药期间未出现不良反应。5.营养支持：给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进创面愈合，减少感染的发生。指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以促进代谢产物的排出。（四）肢体活动障碍护理1.早期活动指导：入院后第2天，在创面疼痛缓解后，指导患者进行左手各指的被动活动，由护士协助患者进行手指的屈伸、内收、外展等动作，每个动作重复10-15次，每日2-3次。活动时动作轻柔缓慢，避免过度用力牵拉创面，以患者不感到疼痛为宜。2.主动活动训练：入院后第4天，患者创面疼痛明显减轻，指导患者进行左手各指的主动活动，如握拳、伸指、抓握弹力球等动作，每个动作重复15-20次，每日3-4次。逐渐增加活动的强度和频率，促进手指关节功能的恢复。3.功能锻炼计划：根据患者的创面愈合情况，制定个性化的功能锻炼计划。每周评估患者的手指活动功能，根据评估结果调整锻炼计划。例如，在创面愈合后期，指导患者进行精细动作训练，如捡豆子、系纽扣等，以恢复手指的灵活性。4.防止关节僵硬：告知患者功能锻炼的重要性，鼓励患者积极配合锻炼。在夜间休息时，用夹板将左手固定在功能位，即掌指关节屈曲45°，指间关节伸直，以防止手指关节僵硬和挛缩。（五）心理护理1.心理评估：入院后通过与患者沟通交流，了解患者的心理状态，评估患者的焦虑程度。患者因担心创面愈合不良影响手部功能，无法正常工作和生活，表现出明显的焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。2.沟通与支持：主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出一定时间与患者交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和需求，并给予及时的回应和解答。向患者介绍手掌腐蚀伤的治疗方法、预后情况及成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。指导家属如何关心和照顾患者，共同帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1-2次，每次15-20分钟。让患者平卧在床上，闭上眼睛，从脚趾开始逐渐放松全身肌肉，通过放松身体来缓解紧张和焦虑情绪。入院1周后，再次评估患者的焦虑程度，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（六）营养支持护理1.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，患者MNA评分24分，属于营养正常，但考虑到创面愈合需要消耗大量的营养物质，需加强营养支持。2.饮食指导：根据患者的口味和饮食习惯，制定合理的饮食计划。给予高蛋白饮食，如每日摄入鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、鱼肉100g等；高维生素饮食，多吃新鲜的蔬菜和水果，如菠菜、西兰花、苹果、橙子等；高热量饮食，保证每日总热量摄入在2500-3000kcal。避免食用辛辣、刺激性食物及油腻食物，戒烟戒酒。3.饮食监测：观察患者的食欲和进食情况，记录每日进食量。每周监测患者的体重变化，评估营养支持的效果。入院2周后，患者体重增加1kg，食欲良好，进食量充足。4.营养补充：若患者进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养，如瑞素营养液，每次500ml，每日2次。输注过程中注意观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解手掌腐蚀伤的病因、病理生理过程、治疗方法及预后情况，让患者及家属对疾病有更全面的了解。2.创面自我护理指导：指导患者及家属出院后如何进行创面护理，包括创面清洁、换药方法、敷料更换时间等。告知患者保持创面清洁干燥，避免沾水和污染，若创面出现红肿、疼痛加剧、分泌物增多等异常情况，及时到医院就诊。3.功能锻炼指导：向患者详细讲解功能锻炼的方法、频率和注意事项，强调功能锻炼的重要性。指导患者出院后继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼的强度和难度，以恢复手部的正常功能。4.预防再次受伤指导：告知患者在工作中要严格遵守操作规程，佩戴好防护用品，如手套、护目镜等。加强对化学物品的管理，了解化学物品的性质和危害，避免再次发生类似的意外事故。5.复查指导：告知患者出院后定期到医院复查，复查时间为出院后1周、2周、1个月、3个月。复查项目包括创面愈合情况、手部功能评估等，以便医生及时了解患者的恢复情况，调整治疗和护理方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者的疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和配合度。在创面换药前提前给予镇痛药物，减少了操作过程中的疼痛刺激，体现了以患者为中心的护理理念。2.创面护理规范到位：严格遵守无菌操作规程，对水疱进行妥善处理，选择合适的敷料覆盖创面，密切观察创面情况，及时发现并处理创面的异常变化，有效预防了创面感染，促进了创面的愈合。3.功能锻炼早期介入：在患者创面疼痛缓解后，尽早指导患者进行肢体功能锻炼，从被动活动逐渐过渡到主动活动，制定个性化的功能锻炼计划，有效防止了关节僵硬和挛缩，促进了手部功能的恢复。4.心理护理针对性强：通过心理评估了解患者的焦虑程度，采取沟通交流、家庭支持、放松训练等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：在健康指导过程中，虽然向患者及家属讲解了相关的知识和技能，但对于患者出院后的长期自我护理和功能锻炼的细节指导不够深入，部分患者及家属对一些注意事项理解不够透彻，可能会影响患者的康复效果。2.创面分泌物培养结果利用不及时：入院时采集了创面分泌物进行培养，但在等待培养结果的过程中，主要依靠经验使用抗生素预防感染，没有根据培养结果及时调整抗生素的种类和剂量，存在一定的盲目性。3.患者心理状态的动态评估不够：虽然在入院时和入院1周后对患者的焦虑程度进行了评估，但在整个护理过程中，对患者心理状态的动态评估不够频繁，没有及时发现