手指变形的护理个案

手指变形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，退休教师，因“双手多关节肿痛、变形5年，加重伴活动受限1个月”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，长期从事教师工作，日常需大量书写。家族史：母亲患有类风湿关节炎，父亲体健，子女均无类似疾病。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，晨僵时间约30分钟，活动后可缓解。曾于当地医院就诊，查类风湿因子（RF）阳性，血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）20mg/L，诊断为“类风湿关节炎”，予口服“甲氨蝶呤10mg/周、来氟米特10mg/d”治疗，症状有所缓解。近1年来患者自行停药，上述症状逐渐加重，出现双手手指尺侧偏斜、天鹅颈样畸形，晨僵时间延长至1-2小时，影响日常生活。1个月前因劳累后症状进一步加重，双手握力明显下降，无法完成扣纽扣、系鞋带等动作，为求进一步诊治收入我院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。四肢无水肿，双手掌指关节（MCP）、近端指间关节（P-）肿胀、压痛（+），双手第2-5指P-关节呈天鹅颈样畸形，第3-4指MCP关节尺侧偏斜，双手握力左侧15kg，右侧13kg（正常成人女性握力约25-30kg），双手手指屈伸活动受限，腕关节活动度：掌屈30°，背伸20°，桡偏10°，尺偏15°（正常腕关节掌屈50°-60°，背伸50°-60°，桡偏20°-30°，尺偏30°-40°）。双下肢关节无肿胀、压痛，活动度正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）120IU/mL（正常参考值0-20IU/mL）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（滴度1:1000）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：双手X线片示：双手第2-5掌指关节、近端指间关节间隙狭窄，关节面骨质侵蚀，软骨下骨囊性变，关节周围软组织肿胀，符合类风湿关节炎改变（Larsen分级Ⅲ级）。腕关节X线片示：腕关节间隙狭窄，桡腕关节面骨质增生，未见明显脱位。双手超声检查示：双手第2-5掌指关节、近端指间关节滑膜增厚，血流信号丰富（CDFI：Ⅱ级），部分关节腔可见少量积液。（五）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者双手关节疼痛程度，评分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛以夜间及清晨明显，活动后稍缓解。2.功能评估：采用健康评估问卷（HAQ）评估患者日常生活活动能力，HAQ评分1.5分（0分为无功能障碍，3分为严重功能障碍），患者在穿衣、进食、洗漱、如厕等方面存在一定困难，需他人部分协助。3.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估患者心理状态，SAS评分为55分（轻度焦虑），SDS评分为52分（轻度抑郁）。患者因手指变形影响外观及日常生活，担心疾病预后，存在焦虑、抑郁情绪。4.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，MNA评分26分（正常营养状况，24-30分为正常，17-23.5分为潜在营养不良，＜17分为营养不良）。5.皮肤评估：双手皮肤完整，无破损、压疮，皮肤温度稍高，无皮疹及色素沉着。二、护理计划与目标（一）护理问题1.慢性疼痛：与类风湿关节炎导致关节滑膜炎症、骨质侵蚀有关。2.躯体活动障碍：与手指关节畸形、疼痛、活动受限有关。3.皮肤完整性受损风险：与关节畸形导致*局部皮肤受压、活动减少有关。4.焦虑：与疾病慢性迁延、外观改变、日常生活能力下降有关。5.知识缺乏：与对类风湿关节炎的疾病知识、治疗方案、康复锻炼方法不了解有关。（二）护理目标1.患者双手关节疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。2.患者双手关节活动度改善，握力提高，日常生活活动能力增强，HAQ评分≤0.5分，能独立完成穿衣、进食、洗漱等日常活动。3.患者住院期间皮肤保持完整，无破损、压疮发生。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。5.患者能掌握类风湿关节炎的疾病知识、治疗方案及康复锻炼方法，知晓率≥90%。（三）护理措施1.慢性疼痛护理：①遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgpobid），观察药物疗效及不良反应，如胃肠道反应、肝肾功能损害等。②物理镇痛：给予双手关节冷敷（急性期）或热敷（缓解期），每次15-20分钟，每日2-3次；指导患者使用TENS（经皮神经电刺激）仪缓解疼痛，每次30分钟，每日1-2次。③体位护理：指导患者保持双手关节功能位，避免长时间屈曲或伸展，休息时可将双手抬高至高于心脏水平，促进静脉回流，减轻关节肿胀疼痛。④心理干预：通过倾听、沟通等方式，缓解患者焦虑情绪，分散对疼痛的注意力。2.躯体活动障碍护理：①康复锻炼指导：制定个性化的康复锻炼计划，包括主动运动和被动运动。主动运动：指导患者进行双手手指的屈伸、内收、外展、对指等动作，每个动作重复10-15次，每日3-4次；进行腕关节的掌屈、背伸、桡偏、尺偏运动，每个动作重复10-15次，每日3-4次。被动运动：由护士或家属协助患者进行双手关节的被动屈伸、旋转等运动，动作轻柔缓慢，避免暴力，每个关节活动3-5次，每日2-3次。②辅助器具使用：根据患者手指变形情况，为其选择合适的辅助器具，如加粗手柄的餐具、带粘扣的衣物、弹力手套等，提高日常生活自理能力。③握力训练：指导患者使用握力球进行握力训练，从1kg开始，逐渐增加重量，每次训练10-15分钟，每日2-3次。3.皮肤完整性受损风险护理：①定时翻身：每2小时协助患者翻身一次，避免*局部皮肤长时间受压。②皮肤护理：保持双手皮肤清洁干燥，每日用温水清洗，避免使用刺激性肥皂；涂抹润肤露，保持皮肤滋润；观察皮肤情况，如有红肿、破损及时处理。③体位垫使用：在患者卧床休息时，在手部下方垫软枕，避免手指关节直接受压。4.焦虑护理：①心理支持：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰；向患者介绍疾病的治疗x和成功案例，增强其治疗信心。②放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练，每次15-20分钟，每日2-3次，缓解焦虑情绪。③家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，共同参与患者的护理过程，减轻患者的心理负担。5.知识缺乏护理：①疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者介绍类风湿关节炎的病因、病理机制、临床表现、治疗原则及预后等知识。②治疗方案宣教：向患者详细说明所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者按时服药的重要性，不可自行停药或调整剂量。③康复锻炼宣教：向患者及家属演示康复锻炼的方法和注意事项，确保患者能正确掌握。④定期复查宣教：告知患者定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、双手X线片等检查的重要性，以便医生及时调整治疗方案。三、护理过程与干预措施（一）住院第1天患者入院后，责任护士热情接待，进行入院评估，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。协助患者完成各项检查，如血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗CCP抗体、双手X线片、双手超声等。遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，观察患者服药后有无胃肠道不适。给予双手关节冷敷，每次15分钟，每日2次，缓解关节肿胀疼痛。指导患者保持双手关节功能位，休息时将双手抬高至高于心脏水平。与患者进行沟通交流，了解其心理状态，发现患者因手指变形及疼痛存在焦虑情绪，向患者介绍疾病的相关知识，给予心理安慰，缓解其焦虑。（二）住院第2-3天患者双手关节疼痛较入院时略有缓解，NRS评分6分。遵医嘱继续给予塞来昔布胶囊口服，观察药物疗效。开始指导患者进行双手手指的主动屈伸、内收、外展运动，每个动作重复10次，每日3次，患者刚开始锻炼时动作缓慢，部分动作无法完成，护士耐心指导，协助其完成。给予双手关节热敷，每次20分钟，每日2次，促进*局部血液循环。向患者及家属发放类风湿关节炎疾病宣传手册，详细讲解疾病知识、治疗方案及注意事项，患者及家属认真倾听，提出疑问，护士逐一解答。协助患者使用加粗手柄的餐具进食，提高其进食自理能力。（三）住院第4-7天患者双手关节疼痛明显缓解，NRS评分4分。血沉降至50mm/h，C反应蛋白降至30mg/L。遵医嘱调整治疗方案，加用甲氨蝶呤10mg口服，每周1次，同时给予叶酸片5mg口服，每周3次，预防甲氨蝶呤的不良反应。指导患者进行腕关节的掌屈、背伸、桡偏、尺偏运动，每个动作重复10-15次，每日3次；增加双手手指主动运动的次数和幅度，每个动作重复15次，每日3-4次。开始指导患者使用握力球进行握力训练，从1kg开始，每次训练10分钟，每日2次。协助患者进行双手关节的被动运动，由护士协助患者进行手指的屈伸、旋转等动作，每个关节活动3-5次，每日2次。向患者演示深呼吸放松训练和渐进式肌肉放松训练的方法，指导患者每日进行2次，每次15分钟，患者能较好地掌握。家属对患者的关心和照顾增加，患者焦虑情绪有所缓解。（四）住院第8-14天患者双手关节疼痛基本缓解，NRS评分2分。血沉降至30mm/h，C反应蛋白降至15mg/L。双手握力左侧提高至20kg，右侧提高至18kg。双手关节活动度较前改善，腕关节掌屈40°，背伸30°，桡偏15°，尺偏20°。患者能独立完成穿衣、进食、洗漱等日常活动，HAQ评分0.5分。继续指导患者进行康复锻炼，增加握力球的重量至1.5kg，每次训练15分钟，每日2-3次；增加双手手指和腕关节运动的难度和强度，如进行对指训练、手指抓握训练等。向患者强调按时服药的重要性，告知其甲氨蝶呤的服用时间及叶酸片的配合使用方法，不可自行停药或调整剂量。指导患者观察药物不良反应，如出现口腔溃疡、脱发、血常规异常等及时告知医护人员。患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。（五）住院第15-20天患者双手关节无明显疼痛，NRS评分1分。血沉降至25mm/h，C反应蛋白降至10mg/L。双手握力左侧22kg，右侧20kg。双手关节活动度进一步改善，腕关节掌屈45°，背伸35°，桡偏20°，尺偏25°。患者日常生活活动能力完全恢复，能独立完成各项日常活动，HAQ评分0分。继续巩固康复锻炼成果，指导患者制定出院后的康复锻炼计划，告知其出院后仍需坚持每日进行康复锻炼，避免过度劳累。向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括饮食、休息、用药、复查等。患者能熟练掌握类风湿关节炎的疾病知识、治疗方案及康复锻炼方法，知晓率达95%。（六）出院当天患者病情稳定，双手关节无疼痛、肿胀，活动度良好，日常生活自理能力恢复。为患者办理出院手续，填写出院指导单，告知患者出院后按时服药，定期复查（出院后1周复查血常规、肝肾功能，1个月复查血沉、C反应蛋白，3个月复查双手X线片）。留下科室联系电化，方便患者出院后咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者双手关节疼痛得到有效缓解，NRS评分从入院时的7分降至出院时的1分；双手关节活动度明显改善，握力提高，日常生活活动能力完全恢复，HAQ评分从1.5分降至0分；住院期间皮肤保持完整，无破损、压疮发生；焦虑情绪得到缓解，SAS评分从55分降至48分；患者能熟练掌握类风湿关节炎的疾病知识、治疗方案及康复锻炼方法，知晓率达95%，达到了预期的护理目标。（二）护理不足1.康复锻炼的个性化程度有待提高：在护理过程中，虽然为患者制定了康复锻炼计划，但在锻炼的难度和强度调整上，未能完全根据患者的实际恢复情况及时进行更细致的调整，导致患者在锻炼初期出现部分动作完成困难的情况。2.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，虽然向患者介绍了疾病知识、治疗方案及康复锻炼方法，但对患者出院后的长期自我管理指导不够深入，如饮食的具体注意事项、如何应对疾病复发等内容讲解不够详细。3.心理护理的方式较为单一：在心理护理过程中，主要采用倾听、沟通、心理安慰等方式，缺乏多样化的心理干预方法，如音乐疗法、艺术疗法等，对患者焦虑情绪的缓解效果有待进一步提高。（三）改进措施1.加强康复锻炼的个