输卵管妊娠合并宫内孕的护理个案

输luan管妊娠合并宫内孕的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，因“停经42天，阴道不规则流血3天，下腹痛2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年1月27日，量同平素。停经35天时自测尿HCG阳性，未行超声检查。3天前无明显诱因出现阴道少量褐色流血，量约5ml/日，无腹痛，自行卧床休息后无缓解。2小时前突发下腹部撕裂样疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无肛门坠胀感。急诊就诊于我院，门诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白105g/L；血HCG：18650U/L；孕酮：12.3ng/ml；经阴道超声检查示：子宫前位，大小约6.5-×5.8-×4.9-，宫腔内可见一大小约1.2-×0.8-妊娠囊，内可见luan黄囊，未见胎芽及原始心管搏动；右侧附件区可见一大小约3.5-×2.8-混合性回声包块，边界不清，形态不规则，内可见少许液性暗区，CDFI示包块周边可见点状血流信号；子宫直肠陷凹可见深约2.0-液性暗区。门诊以“异位妊娠（右侧输luan管妊娠）合并宫内孕，腹痛待查”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。孕3产1，2018年足月顺产一女婴，现体健；2020年行人工流产术1次。配偶体健，否认家族遗传性疾病史。（二）入院护理评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：患者神志清楚，精神紧张，急性病容，步入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。3.专科情况：下腹部压痛明显，以右侧下腹部为著，反跳痛弱阳性，无肌紧张。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，内可见少量褐色血迹；宫颈光滑，着色，举痛阳性；子宫前位，增大如孕6周大小，质软，活动可，压痛阳性；右侧附件区可触及一约4-×3-包块，压痛明显，左侧附件区未触及明显异常。4.实验室及辅助检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）；血HCG：18650U/L（停经42天正常范围约10000-50000U/L）；孕酮：12.3ng/ml（孕早期正常范围约20-40ng/ml）；经阴道超声检查结果同门诊。5.心理社会评估：患者及家属对疾病认识不足，因突发腹痛及阴道流血表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心胎儿安危及自身健康，渴望得到及时有效的治疗和护理。患者家庭经济条件尚可，配偶及家属支持力度较大。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与输luan管妊娠破裂或流产导致的腹腔内出血刺激腹膜有关。2.有大出血的风险：与输luan管妊娠破裂导致血管损伤有关。3.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、胎儿安危及手术风险有关。4.知识缺乏：与对输luan管妊娠合并宫内孕的疾病知识、治疗方案及术后护理知识不了解有关。5.有感染的风险：与阴道流血、手术操作及机体抵抗力下降有关。6.潜在并发症：失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、宫内孕流产等。（二）护理目标1.患者腹痛症状得到缓解或消失，疼痛评分控制在≤3分。2.患者生命体征平稳，未发生大出血或及时控制大出血，血红蛋白水平维持在正常范围或不再继续下降。3.患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握输luan管妊娠合并宫内孕的相关疾病知识、治疗方案及术后护理要点。5.患者未发生感染，体温、血常规等感染指标维持在正常范围。6.患者未发生失血性休克、DIC、宫内孕流产等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察患者腹痛的性质、部位、程度及持续时间，遵医嘱使用止痛药物，指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，以减轻疼痛。2.出血预防与护理：密切监测生命体征、意识状态及阴道流血情况，每30-60分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者皮肤黏膜颜色、弹性，记录阴道流血量、颜色及性质。建立静脉通路，遵医嘱做好配血、备血工作，准备好急救药品和器械。3.心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其主诉，向其讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其焦虑和恐惧情绪。鼓励家属给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。4.健康教育：向患者及家属发放疾病宣传资料，讲解输luan管妊娠合并宫内孕的病因、临床表现、治疗方法及术后注意事项。指导患者术后饮食、休息、活动及用药方法，告知患者定期复查的重要性。5.感染预防与护理：保持患者外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，勤换卫生用品。遵医嘱使用抗生素预防感染，观察患者体温、血常规及阴道分泌物的变化，及时发现感染迹象并报告医生。6.并发症观察与护理：密切观察患者有无头晕、心慌、出冷汗、面色苍白等失血性休克的早期表现，有无皮肤黏膜瘀斑、鼻出血、牙龈出血等DIC的迹象，有无阴道流血增多、腹痛加剧等宫内孕流产的表现。一旦发现异常，立即报告医生并配合抢救。三、护理过程与干预措施（一）术前护理患者入院后，立即安置于观察室，卧床休息，取屈膝卧位，避免剧烈活动。遵医嘱给予氧气吸入，流量2L/min。密切监测生命体征，每30分钟测量一次，记录于危重患者护理记录单。入院时患者血压110/70mmHg，脉搏92次/分，血红蛋白105g/L。建立两条静脉通路，一条用于补液，另一条用于配血、备血。遵医嘱急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查，结果回报后及时报告医生。患者腹痛明显，疼痛评分6分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后患者腹痛症状缓解，疼痛评分降至2分。向患者及家属详细讲解手术的必要性、手术方式（腹腔镜下右侧输luan管切除术+宫内孕保胎治疗）及手术风险，签署手术知情同意书。术前做好皮肤准备，剃除腹部及会阴部毛发，用肥皂水清洁皮肤，再用碘伏消毒。术前禁食禁水8小时，遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、抑制腺体分泌。心理护理方面，患者因担心手术风险及宫内胎儿安危，情绪较为焦虑。责任护士主动与患者沟通，向其介绍腹腔镜手术的优点，如创伤小、恢复快等，并告知医生会在手术中尽量保护宫内胎儿，同时邀请同病种术后恢复良好的患者与其实行交流，减轻其焦虑情绪。经过沟通，患者情绪逐渐稳定，表示愿意配合手术。（二）术中护理配合患者于2025年3月10日16:30送入手术室，手术室护士与病房护士进行严格的交接班，核对患者信息、手术名称、手术部位等。协助患者取膀胱截石位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征。术中密切观察患者的生命体征、意识状态及出血量，及时向手术医生报告。手术过程中，患者血压维持在105-120/65-75mmHg，脉搏85-95次/分，血氧饱和度98%-99%。遵医嘱及时补充液体和血液制品，保持循环稳定。手术历时1小时30分钟，于18:00结束，患者术中出血量约150ml，未输血，安返病房。（三）术后护理1.生命体征监测：患者返回病房后，安置于监护室，给予持续心电监护，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。术后1小时患者体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/72mmHg；术后2小时生命体征平稳，改为每1小时测量一次。2.伤口护理：观察患者腹部手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第一天查看切口，敷料无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。指导患者避免剧烈活动，防止切口裂开。3.疼痛护理：术后患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后疼痛评分降至2分。告知患者术后疼痛为正常现象，鼓励其深呼吸、放松心情，以减轻疼痛。4.饮食护理：术后6小时患者肛门排气后，给予流质饮食，如米汤、菜汤等，告知患者少量多餐。术后第一天给予半流质饮食，如粥、面条等，逐渐过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。5.活动护理：术后6小时协助患者翻身，鼓励患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等。术后第一天协助患者下床活动，先在床边坐起，无头晕、乏力等不适后，再在病房内缓慢行走。指导患者循序渐进地增加活动量，避免剧烈运动。6.宫内孕保胎护理：遵医嘱给予黄体酮注射液20mg肌内注射，每日一次，以保胎治疗。密切观察患者阴道流血情况及腹痛症状，监测血HCG和孕酮水平。术后第一天复查血HCG：21500U/L，孕酮：18.5ng/ml；术后第三天复查血HCG：25600U/L，孕酮：22.3ng/ml，均较前升高，提示宫内孕发育良好。告知患者保胎期间的注意事项，如卧床休息、避免情绪激动、保持大便通畅等。7.感染预防护理：保持患者外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，勤换卫生用品。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染。观察患者体温变化，术后三天体温均在36.5-37.2℃之间，血常规检查白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，均在正常范围，未发生感染。8.引流管护理（若有）：患者术中未放置引流管，故无需进行引流管护理。（四）病情观察与记录术后每日密切观察患者的病情变化，包括生命体征、意识状态、伤口情况、阴道流血量及颜色、腹痛症状、饮食睡眠情况等，并详细记录于护理记录单。术后第二天患者诉轻微腹胀，无腹痛，阴道流血量较前减少，为少量褐色分泌物。遵医嘱给予腹部按摩，促进肠蠕动，腹胀症状逐渐缓解。术后第四天患者阴道流血停止，无腹痛、腹胀等不适，饮食睡眠良好，精神状态佳。（五）健康教育与出院指导1.疾病知识教育：向患者及家属再次讲解输luan管妊娠合并宫内孕的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者此次发病可能与既往人工流产史导致输luan管炎症有关，指导患者注意个人卫生，预防生殖系统感染。2.用药指导：告知患者出院后需继续遵医嘱使用黄体酮注射液20mg肌内注射，每日一次，共使用一周，一周后复查血HCG和孕酮。指导患者正确掌握肌内注射的方法，或告知其到就近医院进行注射。3.饮食指导：指导患者出院后保持均衡饮食，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加影响宫内胎儿。4.休息与活动指导：告知患者出院后需注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。术后一个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活，一个月后根据身体恢复情况逐渐增加活动量。5.复查指导：告知患者出院后每周复查一次血HCG和孕酮，直至血HCG水平恢复正常（宫内孕患者血HCG会持续升高，待胎儿娩出后逐渐下降，此处需根据患者具体情况调整复查方案，本例中因患者宫内孕继续妊娠，故指导其定期进行产前检查，遵循产科医生的建议）。术后一个月到医院复查腹部切口及妇科超声，了解子宫及附件恢复情况。6.异常情况处理指导：告知患者如出现阴道流血增多、腹痛加剧、发热、头晕、乏力等异常情况，应立即到医院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切监测患者生命体征、腹痛及阴道流血情况，及时发现病情变化，为医生诊断和治疗提供了准确的依据。例如，患者入院时腹痛明显，及时给予止痛药物缓解症状，同时做好手术准备，为手术的顺利进行赢得了时间。2.心理护理到位：针对患者及家属的焦虑、恐惧情绪，采取了多种心理干预措施，如沟通交流、讲解疾病知识、邀请同病种患者交流等，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的配合度。3.保胎护理规范：术后严格遵医嘱给予保胎药物治疗，密切监测血HCG和孕酮水平，观察宫内孕发育情况，及时调整护理措施，确保了宫内孕的顺利x。4.健康教育全面：在患者入院、术后及出院前，均进行了全面的健康教育，涵盖了疾病知识、用药指导、饮食休息指导、复查指导等方面，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）护理不足1.对疾病的认识不够深入：输luan管妊娠合并宫内孕较为罕见，护理人员在患者入院初期对疾病的复杂性和严重性认识不足，在制定护理计划时考虑不够全面，后期通过查阅相关资料和请教医生，才逐渐完善了护理措施。2.应急处理能力有待提高：在患者突发腹痛时，虽然及时采取了止痛措施，但在应对可能出现的大出血等紧急情况时，应急演练不够充分，护理人员之间的配合不够默契，存在一定的紧张情绪。3.术后康复指导不够个性化：术后康复指导多为常规内容，没有根据患者的具体情况（如年龄、身体状况、心理状态等）制定个性化的康复计划，导致部分指导内容对患者的针对性不强。（三）改进措施1.加强业务学习：组织护理人员定期学习罕见病、疑难病的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方法及护理要点等，提高护理人员对疾病的认识和护理水平。定期开展病例讨论，分享护理经验，不断总结提高。2.强化应急演练：定期组织护理人员进行应急演练，如大出血、失血性休克等紧急情况的抢救演练，提高护理人员的应急处理能力和团队协作能力。演练后及时进行总结评价，针对存在的