输尿管继发恶性肿瘤的护理个案

输尿管继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，65岁，因“间断性右侧腰背部胀痛3个月，加重伴肉眼血尿1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“膀胱癌病史2年”，2023年2月行“经尿道膀胱肿瘤电切术”，术后规律行膀胱灌注化疗（吡柔比星30mg，每周1次，共8次，后改为每月1次维持）。否认高血压、冠心病病史，有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否认药物过敏史，吸烟30年，每日20支，已戒烟2年。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧腰背部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，呈持续性胀痛，VAS评分6-7分，同时出现肉眼血尿，为全程无痛性肉眼血尿，偶有小血块，无尿频、尿急、尿痛。遂至我院泌尿外科就诊，门诊查尿常规：红细胞（++++），白细胞（+），尿蛋白（+）；泌尿系超声提示：右侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，中下段显示不清，右侧肾盂分离约2.0-，膀胱壁毛糙，内未见明显占位性病变。为进一步诊治收入院。（三）身体评估T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高172-，体重68kg，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，贫血貌（睑结膜稍苍白），全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb105g/L，PLT230×10⁹/L；血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L，血糖7.2mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L；肿瘤标志物：CEA5.2ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），CA19-935U/mL（正常参考值0-37U/mL），CYFRA21-13.8ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL）。2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：右侧输尿管中段可见一大小约2.5-×1.8-的软组织密度肿块，边界不清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度增加，病灶以上输尿管扩张，右侧肾盂积水，肾实质受压变薄；膀胱壁*局部增厚，未见明显肿块；腹膜后未见明显肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常。3.内镜检查：输尿管镜检查：右侧输尿管中段可见菜花样新生物，表面糜烂、出血，管腔狭窄，镜身无法通过。取新生物组织3块送病理检查。4.病理检查：（右侧输尿管中段）送检组织为中分化尿路上皮癌，结合患者既往膀胱癌病史，考虑为膀胱癌转移所致输尿管继发恶性肿瘤。免疫组化：CK7（+），CK20（+），P53（+），Ki-67（约40%+）。（五）病情诊断与分期根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.右侧输尿管继发恶性肿瘤（中分化尿路上皮癌，T2N0M0）；2.右侧肾盂输尿管扩张积水；3.膀胱癌术后（T1G2，2023年2月）；4.2型糖尿病。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与输尿管肿瘤压迫、肾盂积水有关。2.焦虑：与疾病x、担心治疗效果及预后有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、血尿导致慢性失血有关。4.有感染的危险：与尿路梗阻、机体抵抗力下降有关。5.潜在并发症：出血、肾功能损害、化疗药物不良反应等。6.知识缺乏：缺乏输尿管继发恶性肿瘤治疗及护理相关知识。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者营养状况改善，Hb≥110g/L，体重稳定或略有增加。4.患者未发生感染，体温正常，尿常规白细胞恢复正常。5.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。6.患者及家属掌握疾病治疗及护理相关知识，能进行自我照护。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估疼痛程度、性质、持续时间，遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛。2.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，减轻患者焦虑；鼓励家属给予患者心理支持。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；遵医嘱给予静脉营养支持，定期监测血常规、血生化指标，评估营养改善情况。4.感染预防护理：监测患者体温变化，定期复查尿常规、血常规；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000mL，以增加尿量，冲洗尿路；保持尿道口清洁，指导患者注意个人卫生。5.并发症预防与护理：密切观察患者生命体征、尿液颜色、性质及量，警惕出血发生；监测肾功能指标，观察患者有无水肿、少尿等肾功能损害表现；若患者行化疗，做好化疗药物不良反应的观察与护理。6.健康指导：向患者及家属讲解疾病病因、治疗方法、护理要点；指导患者遵医嘱用药，定期复查；告知患者出现不适症状时及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时右侧腰背部胀痛明显，VAS评分7分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h。用药后30分钟评估疼痛程度，VAS评分降至4分；2小时后再次评估，VAS评分降至3分。同时指导患者取舒适体位，如侧卧位，避免剧烈活动，播放舒缓音乐分散注意力。每日定时评估疼痛情况，记录疼痛评分变化，根据评分调整镇痛药物剂量。患者术前疼痛控制良好，VAS评分维持在2-3分。2.心理护理：患者得知病情为膀胱癌转移后，情绪低落，焦虑明显，担心手术效果及预后。责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者详细讲解输尿管继发恶性肿瘤的治疗x，介绍我院此类手术的成功案例及主刀医生的丰富经验。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。通过一系列心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天焦虑自评x（SAS）评分由入院时的65分降至50分，能主动与医护人员沟通治疗相关事宜。3.营养支持护理：患者Hb105g/L，存在轻度贫血，营养状况欠佳。责任护士为患者制定了详细的饮食计划，指导患者进食瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等高蛋白食物，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg；多吃新鲜蔬菜和水果，如菠菜、胡萝卜、苹果、橙子等，以补充维生素和膳食纤维；保证每日热量摄入约25-30kcal/kg。同时鼓励患者少食多餐，避免辛辣刺激性食物。遵医嘱给予琥珀酸亚铁片0.2g口服，tid，以纠正贫血。入院第7天复查血常规，Hb升至112g/L，营养状况有所改善。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等；指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时；术前1天给予备皮、肠道准备（口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）；术晨测量生命体征，留置导尿管，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌注，阿托品0.5mg肌注）。向患者讲解术前准备的目的和重要性，指导患者配合。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年3月18日在全麻下行“腹腔镜下右侧输尿管癌根治术+右侧肾切除术+盆腔淋巴结清扫术”，手术历时3.5小时，术中出血约200mL，术后安返泌尿外科ICU。术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，待生命体征平稳后改为每1小时记录1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，警惕休克发生。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%。术后第1天转回普通病房，继续监测生命体征。2.引流管护理：术后患者留置右侧腹腔引流管1根、导尿管1根。责任护士妥善固定引流管，标明引流管名称、留置日期，确保引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。腹腔引流液术后当天为淡红色血性液体，量约150mL；术后第1天为淡红色液体，量约80mL；术后第3天转为淡黄色清亮液体，量约30mL，遵医嘱拔除腹腔引流管。导尿管引流尿液术后当天为淡红色，逐渐转为淡黄色，术后第7天尿常规检查正常，遵医嘱拔除导尿管，患者能自行排尿，无尿潴留。3.切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后切口敷料干燥，无渗血渗液，术后第2天换药1次，观察切口愈合良好，无红肿、硬结。指导患者避免剧烈活动，防止切口裂开。术后第7天拆线，切口甲级愈合。4.疼痛护理：术后患者切口疼痛明显，VAS评分6分。遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌注，用药后1小时疼痛缓解，VAS评分降至3分。术后第2天改为口服氨酚羟考酮片5mg，q6h，疼痛控制良好。同时指导患者深呼吸、有效咳嗽时用手按压切口，减轻疼痛。5.饮食与活动护理：术后6小时给予患者少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，术后第2天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、易消化饮食，促进切口愈合。术后第1天协助患者床上翻身、活动四肢；术后第2天鼓励患者床边坐起；术后第3天协助患者下床活动，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力等不适，确保患者安全。6.并发症预防与护理：（1）出血：密切观察患者生命体征、切口渗血情况及引流液颜色、量，遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸0.5g静滴，qd）。术后未发生明显出血。（2）感染：监测患者体温变化，术后第1天患者体温37.8℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴），多饮水，体温逐渐降至正常。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静滴，qd，预防感染，术后第5天停用抗生素。复查血常规、尿常规均正常，未发生感染。（3）肾功能损害：监测患者肾功能指标，术后第1天肌酐95μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，较术前略有升高，考虑为手术应激所致。指导患者多饮水，保证液体入量，术后第3天复查肌酐88μmol/L，尿素氮5.3mmol/L，恢复至术前水平。（三）化疗期间护理患者术后恢复良好，于2025年4月5日开始行全身化疗，方案为GC方案（吉西他滨1.0g/m²，d1、d8；顺铂75mg/m²，d1），每21天为1个周期，计划行6个周期。1.化疗前护理：向患者及家属讲解化疗的目的、方法、药物不良反应及注意事项，签署化疗知情同意书。评估患者血常规、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合化疗条件。准备好化疗药物及抢救药品、物品。2.化疗药物输注护理：严格遵守化疗药物操作规程，吉西他滨、顺铂均采用中心静脉导管（PICC）输注，避免药物外渗。调节输液速度，吉西他滨输注时间大于30分钟，顺铂输注时间大于2小时。输注过程中密切观察患者有无不适反应，如恶心、呕吐、心慌、胸闷等。3.化疗不良反应护理：（1）胃肠道反应：化疗当天患者出现恶心、呕吐，程度为Ⅱ度（呕吐1-2次/天）。遵医嘱给予昂丹司琼8mg静推，q8h，同时指导患者清淡饮食，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。用药后患者胃肠道反应缓解，能正常进食。（2）骨髓抑制：化疗后第7天复查血常规，WBC3.0×10⁹/L，Hb108g/L，PLT180×10⁹/L，出现Ⅰ度白细胞减少。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，qd，共3天。化疗后第10天复查血常规，WBC升至5.5×10⁹/L。（3）肾毒性：顺铂具有肾毒性，化疗期间给予充分水化，每日补液量2000-3000mL，同时给予甘露醇250mL静滴，促进药物排泄。化疗前后监测肾功能，均正常，未发生肾毒性反应。（4）疲劳：患者化疗后出现疲劳感，指导患者保证充足的睡眠，适当休息，减少活动量。鼓励患者进食富含营养的食物，增强体力。随着化疗周期的进行，患者逐渐适应，疲劳感有所减轻。4.心理护理：化疗期间患者因药物不良反应出现情绪波动，担心化疗效果。责任护士及时与患者沟通，告知患者化疗不良反应是暂时的，会逐渐缓解，鼓励患者坚持完成化疗。同时给予患者心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。（四）出院指导患者完成第1周期化疗后，病情稳定，于2025年4月12日出院。出院时给予详细的出院指导：1.休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。2.饮食指导：进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，多饮水，每日饮水量2000-3000mL。3.用药指导：遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片控制血糖，定期监测血糖变化；若出现恶心、呕吐、腹泻等不适，及时就医。4.复查指导：出院后每周复查血常规、肝肾功能；每21天返院进行下一周期化疗；化疗结束后每3个月复查泌尿系CT、肿瘤标志物等，密切监测病情变化。5.自我护理：注意个人卫生，保持尿道口清洁，预防尿路感染；观察尿液颜色、性质及量，若出现肉眼血尿、腰背部疼痛等不适，及时就诊。6.心理调适：保持积极乐观的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪，多与家人、朋友沟通交流，必要时寻求心理医生帮助。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，及时调整镇痛药物种类和剂量，同时结合非药物镇痛方法，如放松疗法、体位指导等，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终重视心理护理，通过与患者及家属的有效沟通，及时了解患者的心理状态，采取针对性的心理干预措施，帮助患者缓解焦虑情绪，树立了战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。3.并发症预防及时有效：术后密切观察患者病情变化，做好引流管护理、切口护理、感染预防等工作，对可能出现的并发症提前做好预防措施，患者术后未发生严重并发症，恢复良好。4.化疗不良反应护理细致：化疗前充分评估患者身体状况，化疗中严格遵守操作规程，化疗后密切观察不良反应，及时给予对症处理，减轻了患者的痛苦，保证了化疗的顺利进行。（二）护理不足1.对患者远期心理需求关注不够：在护理过程中，更多关注患者住院期间的心理状态，对患者出院后长期化疗及随访过程中的心理变化关注不足，