输尿管交界性肿瘤的护理个案

输尿管交界性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“间歇性肉眼血尿3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，未予重视。1周前血尿症状加重，每日排尿均可见肉眼血尿，偶伴小血块，遂至我院泌尿外科就诊。门诊行泌尿系超声检查提示：左输尿管下段近膀胱入口处可见一大小约2.5-×1.8-的低回声结节，边界欠清，内部回声不均匀，左肾轻度积水。为进一步诊治收入院。患者既往高血压病史10年，最高血压150/95mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无烟酒嗜好，已婚，育有1子，配偶及子女体健，家庭关系和睦。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。外生殖器未见异常，双下肢无水肿。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：红细胞计数350个/HPF，白细胞计数5个/HPF，尿蛋白（+）。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL，均在正常范围内。2.影像学检查：泌尿系超声：左肾大小约10.5-×5.2-，皮质回声均匀，集合系统分离约1.5-；左输尿管下段近膀胱入口处探及一2.5-×1.8-低回声结节，边界欠清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；右肾及右输尿管未见明显异常，膀胱壁光滑，内未见明显占位性病变。静脉肾盂造影（IVP）：左肾显影延迟，左肾盏、肾盂轻度扩张，左输尿管下段可见一充盈缺损，大小约2.3-×1.6-，边界欠规则，膀胱充盈良好，未见充盈缺损。计算机断层扫描尿路造影（CTU）：左输尿管下段近膀胱入口处可见一软组织密度肿块，大小约2.6-×1.9-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，肿块以上输尿管及左肾盂轻度扩张积水，左肾实质未见明显异常密度影；右肾、右输尿管及膀胱未见明显异常；腹膜后未见肿大淋巴结。3.内镜及病理检查：膀胱镜检查：膀胱黏膜光滑，三角区清晰，双侧输尿管开口正常，左输尿管开口喷尿呈淡红色，插入输尿管镜至左输尿管下段，见距膀胱入口约3-处有一菜花样肿物，表面糜烂、出血，肿物占据输尿管管腔约2/3，取3块组织送病理检查。病理结果回报：（左输尿管下段）交界性肿瘤，*局部呈乳头状增生，细胞异型性轻度，可见少量核分裂象，未见明确浸润性生长。免疫组化：CK7（+），CK20（-），P53（弱+），Ki-67（增殖x约15%），CD10（-）。（四）护理评估1.生理评估：患者目前存在间歇性肉眼血尿，偶伴小血块，无明显疼痛。左肾轻度积水，但肾功能正常。营养状况中等，睡眠良好，二便正常。活动能力不受限。2.心理评估：患者得知自己患有肿瘤后，出现焦虑情绪，担心肿瘤性质、治疗效果及预后，对手术存在恐惧心理，表现为夜间入睡困难、反复向医护人员询问病情。3.社会支持系统评估：患者配偶及子女对其关心体贴，愿意全程陪同治疗，家庭经济条件良好，能够承担治疗费用，社会支持系统完善。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑：与担心肿瘤性质、治疗效果及预后有关。2.知识缺乏：与对输尿管交界性肿瘤的疾病知识、治疗方案及术后护理要点不了解有关。3.潜在并发症：出血、感染、尿漏、肾功能损害、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。2.患者及家属掌握输尿管交界性肿瘤的相关知识、治疗方案及术后护理要点。3.患者未发生出血、感染、尿漏等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.焦虑护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理疏导和情感支持，向患者解释交界性肿瘤的性质，说明其恶性程度较低，预后较好，减轻患者对肿瘤的恐惧。（2）介绍主管医生的专业水平和医院的治疗条件，展示类似疾病患者的成功治疗案例，增强患者治疗信心。（3）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。（4）鼓励家属多陪伴患者，给予家庭温暖和心理支持，共同帮助患者渡过难关。2.知识缺乏护理：（1）制定个性化的健康教育计划，分阶段向患者及家属讲解疾病知识，包括输尿管交界性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等。（2）详细介绍手术方式（左输尿管下段肿瘤切除术+输尿管膀胱再植术）的目的、过程、术前准备事项及术后可能出现的情况和应对措施。（3）发放健康教育手册，采用图片、视频等直观方式进行讲解，提高患者及家属的理解程度。（4）定期提问，了解患者及家属对知识的掌握情况，及时解答疑问。3.潜在并发症护理：（1）出血：密切观察患者尿液颜色、性质及量，监测生命体征变化，尤其是血压和心率。若患者出现血尿加重、尿量减少、血压下降、心率增快等情况，及时报告医生处理。术前遵医嘱给予止血药物，术后避免剧烈活动，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质。（2）感染：保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿路。监测体温变化，定期复查血常规、尿常规及引流液培养，遵医嘱合理使用抗生素。（3）尿漏：术后密切观察手术切口及引流情况，若发现切口渗液增多、引流液呈淡黄色清亮液体且量较多，或患者出现腹胀、腹痛等症状，提示可能发生尿漏，及时报告医生处理。保持引流管通畅，避免打折、受压，记录引流液的量、颜色及性质。（4）肾功能损害：监测肾功能指标（血肌酐、尿素氮）及尿量变化，保持尿路通畅，避免输尿管支架管堵塞或扭曲。术后鼓励患者早期活动，促进尿液排出。（5）深静脉血栓形成：评估患者发生深静脉血栓的风险，指导患者术前进行适当的下肢活动，术后早期床上翻身、活动下肢，定时按摩下肢肌肉，促进血液循环。必要时遵医嘱使用抗凝药物，观察下肢有无肿胀、疼痛等症状。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理深化：患者入院后第2天，主管护士再次与患者沟通，发现其仍对手术存在担忧，主要担心手术风险及术后恢复情况。护士详细向患者解释手术的必要性和安全性，说明手术团队的经验和技术，以及术后护理措施，同时邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流，分享治疗经历和感受，患者焦虑情绪明显缓解，表示愿意配合手术。2.术前准备：（1）完善各项检查：协助患者完成血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，为手术提供依据。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，范围包括下腹部、会阴部及双侧腹gu沟区，剃除毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用0.5%聚维酮碘消毒，并用无菌纱布覆盖。（3）肠道准备：术前1天午餐给予半流质饮食，晚餐给予流质饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮。术前晚8时遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，促进肠道排空，防止术中污染及术后腹胀。（4）药物准备：术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌注镇静，阿托品0.5mg肌注减少呼吸道分泌物。（5）术晨准备：测量患者生命体征，更换手术衣，戴手术帽，去除义齿、首饰等，留置导尿管，连接引流袋，将患者送至手术室。（二）术后护理1.病情监测：患者于2025年3月15日在全麻下行左输尿管下段肿瘤切除术+输尿管膀胱再植术，手术历时2.5小时，术中出血约150ml，术后安返泌尿外科病房，带回左肾周引流管1根、导尿管1根、输尿管支架管1根（经膀胱引出）。术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。术后6小时内患者生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。术后第1天，患者体温37.5℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温后体温降至37.2℃。2.引流管护理：（1）左肾周引流管：妥善固定引流管，避免打折、受压、脱出，引流袋位置低于引流口水平，防止逆行感染。观察引流液的颜色、量及性质，术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约80ml；术后第2天引流液颜色变浅，量约50ml；术后第3天引流液为淡黄色清亮液体，量约20ml；术后第4天遵医嘱拔除左肾周引流管。（2）导尿管：保持导尿管通畅，定时挤压引流管，防止血块堵塞。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次，更换引流袋1次。观察尿液颜色、性质及量，术后第1天尿液呈淡红色，量约1500ml；术后第2天尿液颜色逐渐变浅，呈淡黄色，量约1800ml；术后第7天遵医嘱夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能，术后第10天拔除导尿管。（3）输尿管支架管：告知患者输尿管支架管的重要性，避免剧烈活动、弯腰、憋尿等，防止支架管移位或脱落。观察支架管引流情况，术后定期复查泌尿系超声，了解支架管位置及肾积水情况，术后1个月遵医嘱在膀胱镜下拔除输尿管支架管。3.并发症观察与护理：（1）出血：术后密切观察患者切口敷料有无渗血、渗液，引流液及尿液颜色变化。术后第1天患者切口敷料干燥，无明显渗血，尿液呈淡红色，未出现活动性出血迹象。遵医嘱给予止血芳酸0.4g+生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，连用3天。（2）感染：术后监测体温变化，每日4次测量体温，定期复查血常规、尿常规。术后第3天患者体温37.8℃，血常规示白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，尿常规示白细胞计数15个/HPF，考虑存在尿路感染。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+生理盐水100ml静脉滴注，每12小时1次，连用5天。同时鼓励患者多饮水，每日饮水量达2500ml，增加尿量，冲洗尿路。用药3天后患者体温降至正常，血常规及尿常规结果恢复正常。（3）尿漏：术后观察手术切口及引流情况，患者未出现切口渗液增多、腹胀、腹痛等症状，左肾周引流液逐渐减少，颜色由淡红色转为淡黄色清亮液体，未发生尿漏。（4）肾功能损害：术后定期复查肾功能，术后第1天血肌酐88μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，较术前略有升高，考虑为手术应激所致。术后鼓励患者多饮水，保持尿路通畅，术后第3天复查肾功能恢复正常。（5）深静脉血栓形成：术后指导患者早期床上活动，每2小时翻身1次，活动下肢踝关节，进行屈伸运动，每日3次，每次15分钟。护士定时为患者按摩下肢肌肉，促进血液循环。患者术后未出现下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的迹象。4.饮食与活动指导：（1）饮食指导：术后6小时禁食、禁饮，6小时后给予流质饮食，如米汤、菜汤等，无不适可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天给予普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。（2）活动指导：术后6小时协助患者床上翻身，术后第1天鼓励患者床上坐起，活动四肢；术后第2天协助患者下床站立，在床边缓慢行走；术后第3天逐渐增加活动量，如在病房内散步等。活动时注意保护引流管，避免牵拉、脱出。5.疼痛管理：术后患者出现手术切口疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后第1天疼痛评分为4分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，疼痛缓解后改为必要时服用。同时采用非药物镇痛方法，如听轻音乐、分散注意力等，减轻患者疼痛。术后第3天患者疼痛评分为1分，停止使用镇痛药物。（三）出院前护理1.出院指导：（1）饮食指导：告知患者出院后继续保持高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物，多饮水，每日饮水量不少于2000ml。（2）活动指导：出院后避免剧烈运动、重体力劳动，避免弯腰、憋尿，适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量。（3）管道护理：告知患者输尿管支架管的护理要点，避免支架管移位或脱落，如出现尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热等症状，及时就医。（4）复查指导：告知患者出院后1个月到医院复查泌尿系超声、肾功能及尿常规，必要时在膀胱镜下拔除输尿管支架管。术后每3个月复查1次泌尿系超声、CTU及肿瘤标志物，持续2年，之后每6个月复查1次，5年后每年复查1次。（5）用药指导：患者高血压病史继续规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，监测血压变化，定期复查血压。2.出院评估：患者出院时生命体征平稳，切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。尿液呈淡黄色，无肉眼血尿。患者及家属已掌握疾病相关知识、术后护理要点及复查时间，焦虑情绪完全缓解，能够独立进行自我护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采用多种心理干预方法，如沟通交流、案例分享、放松技巧指导等，同时发挥家属和同病房患者的支持作用，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.引流管护理精细化：对术后带回的多种引流管进行妥善固定和密切观察，严格执行无菌操作，及时发现并处理引流管相关问题，如引流液颜色、量的变化等，确保了引流管的通畅，预防了感染、尿漏等并发症的发生。3.并发症预防预见性：术前充分评估患者可能发生的并发症，制定了详细的预防措施，术后密切观察病情变化，及时发现并发症的早期迹象，并采取有效的处理措施，使