输尿管结核的护理个案

输尿管结核的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，45岁，农民，因“右侧腰背部胀痛3个月，加重伴尿频、尿急1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约200ml。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族中无结核病史及其他遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧腰背部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、盗汗、乏力等症状。当时未予重视，未进行特殊治疗。1周前上述腰背部胀痛症状加重，同时出现尿频、尿急，白天排尿约8-10次，夜间约3-4次，无尿痛及肉眼血尿，伴有午后低热，体温波动在37.5-38.0℃之间，夜间盗汗明显，体重较前3个月下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示：右侧输尿管上段扩张，右肾轻度积水，左肾未见明显异常。门诊以“右侧输尿管梗阻原因待查，右肾积水”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，无肺结核、肠结核等结核病史，无肝炎、伤寒等传染病史。预防接种史随当地计划免疫进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史。吸烟20年，每日10支，未戒烟；饮酒15年，每日约200ml白酒，未戒酒。婚育史：25岁结婚，配偶健康，育有1子1女，均体健。家族史：父母健在，无结核病史，无遗传病及传染病史。（四）身体评估T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高170-，体重60kg，BMI：20.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。尿常规：尿蛋白（+），红细胞（+），白细胞（++），尿沉渣抗酸杆菌涂片：3次均找到抗酸杆菌。尿培养：无细菌生长。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。肝功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴有水疱）。γ-干扰素释放试验（IGRAs）：阳性。2.影像学检查：泌尿系超声：右肾大小约10.5-×5.0-×4.5-，肾皮质厚度约1.0-，肾窦分离约2.0-，内透声可；右侧输尿管上段扩张，直径约1.2-，中下段显示不清；左肾大小约9.5-×4.5-×4.0-，实质回声均匀，集合系统无分离；膀胱壁毛糙，厚度约0.5-。静脉肾盂造影（IVP）：右肾显影延迟，肾盏边缘毛糙，呈“虫蚀样”改变，肾盂轻度扩张；右侧输尿管上段扩张，中下段管腔狭窄，呈“串珠样”改变，造影剂通过缓慢；左肾及输尿管显影正常，膀胱内造影剂充盈欠佳，边缘不光滑。计算机断层扫描泌尿系成像（CTU）：右肾体积略增大，肾实质内可见散在小低密度灶，肾周脂肪间隙模糊；右侧输尿管全程不均匀增厚，上段扩张，中下段管腔狭窄，管腔内可见多发小结节状高密度影；左肾及输尿管未见明显异常；膀胱壁增厚，内壁不光滑。3.其他检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显结核病灶。腹部平片：未见明显阳性结石影。（六）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：右侧输尿管结核伴右肾积水，膀胱结核？2.诊断依据：①患者有右侧腰背部胀痛、尿频、尿急、午后低热、盗汗、体重下降等症状；②右侧肾区叩击痛（+）；③尿常规提示尿蛋白、红细胞、白细胞阳性，尿沉渣抗酸杆菌涂片阳性；④血沉、C反应蛋白升高；⑤PPD试验强阳性，IGRAs阳性；⑥IVP及CTU提示右侧输尿管中下段狭窄呈“串珠样”改变，右肾积水，肾盏呈“虫蚀样”改变，膀胱壁增厚。3.鉴别诊断：①输尿管结石：患者无明显肾绞痛及肉眼血尿，尿常规无大量红细胞，腹部平片未见阳性结石影，CTU未见结石征象，可排除；②输尿管肿瘤：患者无肉眼血尿，CTU未见输尿管内占位性病变，可初步排除；③慢性肾盂肾炎：患者无反复尿路感染病史，尿培养无细菌生长，IVP表现不符合慢性肾盂肾炎改变，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与输尿管结核引起的输尿管梗阻、肾积水有关。2.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关。3.排尿异常：尿频、尿急，与膀胱结核或输尿管结核刺激有关。4.营养失调：低于机体需要量，与结核感染导致的消耗增加、食欲下降有关。5.焦虑：与对疾病认识不足、担心治疗效果及预后有关。6.知识缺乏：缺乏输尿管结核的疾病知识、治疗及护理相关知识。7.潜在并发症：药物不良反应（如肝功能损害、听力损害、视神经炎等）、肾功能进一步损害、输尿管狭窄加重、结核播散等。（二）护理目标1.患者腰背部胀痛症状减轻或消失，疼痛评分控制在3分以下。2.患者体温恢复正常，午后低热、盗汗等症状消失。3.患者尿频、尿急症状改善，排尿次数恢复至正常范围（白天4-6次，夜间0-2次）。4.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加，BMI维持在正常范围。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握输尿管结核的疾病知识、治疗及护理相关知识。7.患者未发生药物不良反应，或药物不良反应得到及时发现和处理；肾功能维持稳定，未出现进一步损害；输尿管狭窄未加重，无结核播散等并发症。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；②指导患者采取舒适的体位，如侧卧位或半坐卧位，以减轻腰部张力，缓解疼痛；③遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，并观察药物疗效及不良反应；④采用*局部热敷或按摩的方法缓解疼痛，温度控制在40-50℃，避免烫伤；⑤鼓励患者适当放松，如听音乐、深呼吸等，转移注意力，减轻疼痛感受。2.体温护理：①密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，并记录于体温单上；②当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，擦浴部位主要为额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富处；③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进代谢产物及毒素的排出；④保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；⑤遵医嘱给予抗结核药物治疗，观察药物对体温的控制效果。3.排尿异常护理：①观察患者排尿次数、尿量、尿液颜色、性状等，并记录于护理记录单上；②指导患者定时排尿，避免憋尿，以减少膀胱刺激；③保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者在月经期应增加清洗次数；④遵医嘱给予抗结核药物及对症治疗药物，观察药物对排尿症状的改善效果；⑤必要时给予留置导尿，严格执行无菌操作，防止尿路感染。4.营养支持护理：①评估患者的营养状况，包括身高、体重、BMI、血清白蛋白等指标；②根据患者的营养状况及饮食习惯，制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等；③指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物；④对于食欲下降的患者，给予开胃、助消化的食物，如山楂、陈皮等，必要时遵医嘱给予静脉营养支持；⑤定期监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标，评估营养支持效果。5.心理护理：①主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰；②向患者及家属详细讲解输尿管结核的疾病知识、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心；③鼓励患者家属多关心、支持患者，给予患者情感上的安慰和生活上的照顾；④为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激；⑤必要时请心理医生进行心理干预。6.健康教育：①向患者及家属讲解输尿管结核的病因、传播途径、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；②指导患者遵医嘱按时、按量服用抗结核药物，不可自行停药或调整药物剂量，告知患者药物的不良反应及应对措施；③指导患者养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，保证充足的睡眠，避免劳累；④指导患者注意个人卫生，避免交叉感染；⑤告知患者定期复查的重要性，复查项目包括血常规、血沉、肝肾功能、尿常规、尿抗酸杆菌涂片、泌尿系超声、IVP等，复查时间遵医嘱。7.并发症的预防与护理：①药物不良反应的观察与护理：密切观察患者服用抗结核药物后的反应，如有无恶心、呕吐、食欲不振、肝功能异常（如乏力、黄疸、转氨酶升高等）、听力损害、视神经炎（如视力下降、视野缺损等）、皮疹等不良反应。定期复查肝功能、听力、视力等指标，发现异常及时报告医生，并遵医嘱调整治疗方案或给予对症处理；②肾功能监测与护理：定期复查肾功能、尿常规等指标，观察患者有无水肿、少尿、无尿等症状，指导患者多饮水，保持每日尿量在1500ml以上，以保护肾功能；③输尿管狭窄的观察与护理：密切观察患者腰背部胀痛症状是否加重，有无肾积水加重的征象，定期复查泌尿系超声或IVP，了解输尿管狭窄及肾积水的情况，如狭窄加重，及时报告医生，必要时做好手术前准备；④结核播散的预防与护理：指导患者注意休息，避免劳累，增强机体抵抗力，遵医嘱规范抗结核治疗，避免结核分枝杆菌播散。保持室内空气流通，定期对病房进行消毒，避免交叉感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时精神萎靡，右侧腰背部胀痛明显，疼痛评分5分，午后低热，体温37.8℃，伴有尿频、尿急。护理人员首先为患者安排舒适的病房，保持室内空气流通，室温23℃，湿度55%。协助患者完成各项入院检查，如血常规、血沉、肝肾功能、尿常规、尿抗酸杆菌涂片、PPD试验、IGRAs、泌尿系超声、IVP、CTU等。密切监测患者的生命体征，每4小时测量一次体温，记录体温变化。给予患者半坐卧位，以减轻腰部张力，缓解疼痛，遵医嘱给予布洛芬0.3g口服，30分钟后患者疼痛评分降至3分。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，促进代谢产物排出。保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次。与患者及家属进行沟通交流，了解患者的心理状态，患者因对疾病认识不足，担心治疗效果及预后，表现出明显的焦虑情绪。护理人员向患者及家属详细讲解输尿管结核的疾病知识、治疗方案及预后，告知患者只要坚持规范抗结核治疗，疾病是可以治愈的，增强患者的治疗信心。同时，鼓励患者家属多关心、支持患者，给予患者情感上的安慰。为患者制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如早餐给予牛奶250ml、鸡蛋1个、馒头1个；午餐给予瘦肉炒青菜、米饭1碗；晚餐给予鱼汤、面条1碗。患者食欲较差，护理人员给予山楂片开胃，患者进食量逐渐增加。（二）抗结核治疗期间护理（入院第4天-出院前）患者入院第4天，根据各项检查结果，医生明确诊断为右侧输尿管结核伴右肾积水，膀胱结核，给予“异烟肼0.3gqd、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺1.5gqd、乙胺丁醇0.75gqd”四联抗结核治疗。护理人员向患者详细讲解抗结核药物的作用、用法、用量及不良反应，指导患者按时、按量服用药物，不可自行停药或调整剂量。密切观察患者服用抗结核药物后的反应，入院第7天，患者出现轻微恶心、食欲不振，护理人员及时报告医生，医生给予维生素B610mgtid口服，症状逐渐缓解。定期复查肝功能，入院第10天复查肝功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L，医生给予保肝药物（水飞蓟宾胶囊）口服，嘱咐患者清淡饮食，避免油腻食物，1周后复查肝功能恢复正常。定期复查听力及视力，患者未出现听力损害及视神经炎的症状。患者腰背部胀痛症状逐渐减轻，入院第10天疼痛评分降至2分，遵医嘱停用布洛芬。体温逐渐恢复正常，入院第12天体温降至36.8℃，午后低热、盗汗症状消失。尿频、尿急症状明显改善，白天排尿次数减少至5-6次，夜间1-2次。护理人员指导患者定时排尿，避免憋尿，保持会阴部清洁干燥。患者营养状况逐渐改善，入院第15天体重增加至62kg，BMI升至21.5kg/m²。护理人员继续给予营养指导，鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鱼类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。患者睡眠质量良好，每日睡眠时间约8小时，精神状态明显好转。定期复查各项指标，入院第20天复查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例56%，淋巴细胞比例37%，血红蛋白130g/L；血沉25mm/h；C反应蛋白15mg/L；尿常规：尿蛋白（±），红细胞（-），白细胞（+）；尿沉渣抗酸杆菌涂片：阴性；泌尿系超声：右肾积水较前减轻，肾窦分离约1.5-，右侧输尿管上段扩张较前缓解。患者病情稳定，医生评估后决定准予出院，出院后继续口服抗结核药物治疗，定期复查。（三）出院指导1.用药指导：嘱咐患者出院后继续遵医嘱服用“异烟肼0.3gqd、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺1.5gqd、乙胺丁醇0.75gqd”四联抗结核药物，不可自行停药或调整剂量。告知患者药物的不良反应及应对措施，如出现恶心、呕吐、食欲不振、乏力、黄疸、视力下降、听力损害等症状，应及时就医。2.饮食指导：指导患者保持高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。少食多餐，保证营养均衡。3.生活指导：嘱咐患者保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。注意个人卫生，保持会阴部清洁干燥，避免交叉感染。4.复查指导：告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查血常规、血沉、肝肾功能、尿常规、尿抗酸杆菌涂片、泌尿系超声等检查，根据复查结果医生调整治疗方案。5.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免焦虑、紧张等不良情绪，如有心理问题及时与家属或医生沟通。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理针对性强：患者入院时腰背部胀痛明显，护理人员通过密切观察疼痛情况，指导患者采取舒适体位，遵医嘱给予止痛药物，并结合*局部热敷、放松疗法等措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.药物不良反应观察及时：在抗结核治疗期间，护理人员密切观察患者服用药物后的反应，及时发现患者出现的轻微恶心、食欲不振及肝功能异常等不良反应，并及时报告医生，给予相应的处理措施，避免了不良反应的进一步加重，保证了治疗的顺利进行。3.心理护理到位：患者因对疾病认识不足而产生焦虑情绪，护理人员通过与患者及家属的充分沟通，详细讲解疾病知识及治疗预后，给予心理支持和安慰，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，使患者能够积极配合治疗与护理。4.营养支持护理有效：护理人员根据患者的营养状况及饮食习惯，制定了合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，并针对患者食欲下降的情况给予开胃措施，使患者的营养状况逐渐改善，体重增加，为疾病的恢复提供了良好的营养基础。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病知识、治疗及护理相关知识，但对于抗结核药物治疗的长期性和规范性强调不够，部分患者及家属对坚持长期服药的重要性认识不足，可能存在自行停药或调整剂量的风险。2.对患者出院后的随访管理不够完善：患者出院后需要长期服用抗结核药物并定期复查，但目前缺乏完善的出院后随访管理机制，无法及时了解患者出院后的用药情况、病情变化及并发症发生情况，不利于患者的长期康复。3.对患者心理状态的动态评估不足：在护理过程中，虽然对患者的焦虑情绪进行了干预，但未对患者心理状态进行动态评估，无法及时发现患者在治疗不同阶段可能出现的心理问题