输尿管扩张护理个案

输尿管扩张护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，因“左侧腰腹部胀痛不适1月余，加重3天”于2025年5月10日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，发育正常，步入病房。自发病以来，食欲稍差，睡眠质量下降，夜间因疼痛易醒，大小便正常，体重无明显变化。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无恶心呕吐、发热寒战等不适，未予重视。3天前上述症状加重，胀痛明显加剧，呈阵发性绞痛，伴尿频、尿急，无肉眼血尿。遂至我院急诊就诊，行泌尿系B超检查提示：左侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，左肾轻度积水，肾盂分离约1.5-。急诊以“左侧输尿管扩张伴肾积水”收入我科。（三）既往史既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.泌尿系B超（2025年5月10日，我院急诊）：左肾大小约10.5-×5.2-，肾盂分离约1.5-，肾皮质厚度约1.0-；左侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，中下段显示不清；右肾大小形态正常，肾盂无分离，输尿管无扩张。膀胱充盈可，壁光滑，内透声好。2.尿常规（2025年5月10日，我院急诊）：尿白细胞（+），尿红细胞（±），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），亚硝酸盐（-），尿比重1.020，pH值6.5。3.血常规（2025年5月10日，我院急诊）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.血生化（2025年5月10日，我院急诊）：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.5mmol/L，肝功能各项指标正常。5.泌尿系CT平扫+增强（2025年5月11日，我院）：左侧输尿管上段扩张，管径约1.3-，至骶髂关节水平可见一大小约0.8-×0.6-的高密度结石影，CT值约1000HU，结石以上输尿管及肾盂扩张积水；右侧输尿管走行自然，无扩张，未见结石影；双肾实质未见明显异常密度灶，增强扫描强化均匀。（六）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为7分，主要表现为左侧腰腹部阵发性绞痛。2.营养评估：体重58kg，身高160-，BMI=22.6kg/m²，属于正常范围，营养状况良好，但因疼痛影响食欲，需关注进食情况。3.心理评估：患者因疼痛及对疾病的未知，表现出焦虑情绪，担心治疗效果及预后，情绪评分（SAS）为55分，属于轻度焦虑。4.排尿评估：患者有尿频、尿急症状，每2-3小时排尿一次，每次尿量约150-200ml，尿液颜色淡黄，无肉眼血尿。5.用药评估：患者长期服用硝苯地平缓释片控制血压，用药依从性好，无药物不良反应。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管结石梗阻引起输尿管痉挛有关。2.有感染的风险：与输尿管扩张、肾积水及尿常规白细胞阳性有关。3.焦虑：与疼痛、对疾病及治疗方案不了解有关。4.知识缺乏：与缺乏输尿管扩张及结石的相关疾病知识、治疗及护理方法有关。5.潜在并发症：肾功能损害、结石移位、尿路感染加重等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS评分降至3分以下。2.患者住院期间无感染发生，尿常规检查白细胞恢复正常，体温维持在正常范围。3.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。4.患者及家属掌握输尿管扩张及结石的相关疾病知识、治疗方法及自我护理技巧。5.患者未发生肾功能损害、结石移位等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施依据1.疼痛护理依据：输尿管结石引起的疼痛主要是由于结石刺激输尿管黏膜，导致输尿管痉挛所致。遵医嘱使用解痉止痛药物可缓解输尿管痉挛，减轻疼痛；非药物止痛措施如热敷、体位调整等可辅助缓解疼痛。2.感染预防依据：输尿管扩张及肾积水时，尿液引流不畅，易滋生细菌，导致尿路感染。保持尿路通畅、多饮水、遵医嘱使用抗生素可有效预防和控制感染。3.焦虑护理依据：患者因疼痛和对疾病的未知易产生焦虑情绪，通过有效的沟通、心理疏导及疾病知识宣教，可帮助患者正确认识疾病，减轻焦虑。4.知识宣教依据：患者及家属对疾病知识的缺乏会影响治疗护理的依从性，通过系统的知识宣教，可提高患者及家属的自我管理能力，促进疾病康复。5.并发症预防依据：密切观察患者病情变化，监测肾功能、尿液情况等，可及时发现并发症的早期迹象，以便采取相应的治疗护理措施，防止并发症加重。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.用药护理：患者入院时NRS评分7分，遵医嘱立即给予盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg肌内注射，30分钟后评估疼痛评分降至5分；1小时后疼痛再次加重，NRS评分6分，遵医嘱给予地佐辛注射液5mg静脉推注，20分钟后疼痛评分降至2分。之后遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，q12h，维持镇痛效果。用药期间密切观察患者有无口干、面红、心率加快等药物不良反应，患者用药后出现轻微口干，告知患者多饮水，症状逐渐缓解。2.非药物护理：指导患者取舒适体位，如侧卧位或屈膝仰卧位，避免剧烈活动。用热水袋热敷左侧腰腹部，温度控制在50-60℃，每次热敷15-20分钟，q4h，注意观察皮肤有无烫伤。与患者聊天，分散其注意力，减轻疼痛感知。3.疼痛监测：建立疼痛监测记录单，每2小时评估患者疼痛评分、疼痛性质、持续时间及缓解情况，并做好记录。至入院后第2天，患者疼痛评分稳定在2-3分，无阵发性绞痛发作。（二）感染预防护理1.病情观察：密切监测患者体温变化，每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势。患者入院时体温36.8℃，住院期间体温均维持在36.5-37.2℃之间，无发热。观察尿液颜色、性状及量，患者尿液颜色由淡黄逐渐转为清亮，尿频、尿急症状逐渐缓解。2.用药护理：遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，预防感染。严格执行无菌操作技术，确保输液部位无红肿、疼痛等不良反应。用药前询问患者过敏史，做好皮试，皮试阴性后再进行输液。3.饮水指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml以上，以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿路，促进小结石排出及预防感染。指导患者分多次饮用，避免一次性大量饮水，以免增加肾脏负担。记录患者24小时尿量，保持尿量在1500ml以上。4.尿液检查：入院后第3天复查尿常规，结果显示尿白细胞（-），尿红细胞（-），提示感染风险降低。（三）焦虑护理1.沟通交流：每日主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者介绍主管医生、责任护士及病房环境，让患者尽快熟悉住院环境，减少陌生感。2.心理疏导：向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后情况，告知患者输尿管结石引起的输尿管扩张经过积极治疗后预后良好，减轻患者对疾病的恐惧。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭支持，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，每次训练10-15分钟，bid。帮助患者放松身心，缓解焦虑情绪。4.焦虑评估：入院后第3天再次对患者进行SAS评分，评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（四）知识宣教1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍输尿管扩张的常见原因、临床表现、诊断方法及治疗原则。重点讲解患者所患疾病为输尿管结石引起的输尿管扩张，结石大小约0.8-×0.6-，位于输尿管上段，目前的治疗方案为保守治疗，观察结石是否能自行排出，若保守治疗无效则需行体外冲击波碎石或手术治疗。2.治疗护理知识宣教：向患者及家属介绍所用药物的名称、作用、用法、剂量及不良反应，告知患者需按时服药，不可自行增减药量或停药。讲解疼痛评估的方法，指导患者在疼痛加重时及时告知护士。告知患者多饮水的重要性及具体饮水量和方法。3.饮食指导：指导患者饮食清淡，避免食用高草酸、高钙、高嘌呤食物，如菠菜、苋菜、动物内脏、海鲜等。多食用富含维生素的新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。4.活动指导：指导患者在疼痛缓解后可适当进行轻度活动，如散步、上下楼梯等，有助于结石排出，但避免剧烈运动，防止结石移位引起疼痛加重或其他并发症。5.出院指导预习：提前向患者及家属介绍出院后的注意事项，如继续多饮水、按时服药、定期复查等，为患者出院做好准备。（五）并发症预防护理1.肾功能监测：遵医嘱于入院后第3天复查血生化，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸310μmol/L，肾功能指标均在正常范围，无肾功能损害迹象。2.结石移位观察：密切观察患者疼痛部位、性质及程度的变化，若出现疼痛部位下移，提示结石可能向下移位；若出现剧烈疼痛伴肉眼血尿，提示结石可能损伤输尿管黏膜。患者住院期间未出现上述情况，于入院后第5天复查泌尿系B超提示：左侧输尿管上段扩张较前减轻，内径约0.8-，左肾肾盂分离约0.8-，结石位置无明显变化。3.尿路感染加重观察：除监测体温、尿常规外，观察患者有无腰痛加剧、寒战、高热等症状，患者住院期间无上述症状出现。4.其他并发症观察：观察患者有无恶心呕吐、腹胀等消化系统症状，有无头晕、头痛等高血压相关症状。患者住院期间血压控制稳定，无消化系统不适症状。（六）生活护理1.饮食护理：根据患者食欲情况，协助患者制定合理的饮食计划，保证营养均衡。给予易消化、清淡的食物，如粥、面条、蒸蛋等，避免辛辣刺激性食物。鼓励患者少食多餐，逐渐增加进食量。2.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚促进睡眠。患者睡眠质量逐渐改善，住院期间能保证每晚7-8小时的睡眠。3.个人卫生护理：指导患者保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，预防尿路感染。协助患者进行日常生活活动，如洗漱、更衣等，满足患者的基本生活需求。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，护士能迅速遵医嘱给予止痛药物，并结合非药物护理措施，密切监测疼痛变化，使患者疼痛在短时间内得到有效缓解，提高了患者的舒适度。2.感染预防措施到位：通过密切监测体温、尿常规，遵医嘱使用抗生素，指导患者多饮水等措施，有效预防了感染的发生，患者住院期间无感染迹象，尿常规恢复正常。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，护士通过沟通交流、心理疏导、放松训练等方式，帮助患者缓解了焦虑，增强了患者配合治疗护理的积极性。4.知识宣教全面系统：采用多种宣教方式，向患者及家属介绍了疾病知识、治疗护理知识、饮食及活动指导等内容，提高了患者及家属的自我管理能力。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然每2小时评估患者疼痛情况，但在评估疼痛性质时，有时过于简单，未能详细记录疼痛的具体特点，如是否伴有放射痛、疼痛与排尿的关系等，可能影响对病情变化的判断。2.知识宣教的效果评价不够完善：在进行知识宣教后，虽然通过提问的方式了解患者及家属的掌握情况，但缺乏系统的效果评价工具，未能全面评估患者及家属对知识的掌握程度，可能导致部分宣教内容患者未能完全理解。3.对患者潜在需求的关注不够：在护理过程中，更多关注患者的疾病症状和治疗护理措施，对患者的心理需求、社会支持系统等潜在需求的关注不够深入，如患者担心疾病对工作和生活的影响，未能及时给予针对性的疏导。4.并发症观察的细节有待加强：虽然密切观察了肾功能、结石移位等并发症，但在观察尿液性状时，有时仅关注颜色和尿量，对尿液的透明度、气味等细节观察不够仔细，可能错过一些早期并发症的迹象。（三）改进措施1.完善疼痛评估记录：设计更详细的疼痛评估表，除记录疼痛评分外，详细记录疼痛的性质、持续时间、诱发因素、缓解因素、是否放射及放射部位等信息，提高疼痛评估的精准度，为病情判断提供更可靠的依据。2.建立知识宣教效果评价体系：制定系统的知识宣教效果评价问卷，内容包括疾病知识、治疗护理知识、饮食及活动知识等方面，在宣教后定期对患者及家属进行评价，根据评价结果及时调整宣教内容和方式，确保患者及家属真正掌握相关知识。3.加强对患者潜在需求的关注：在护理过程中，增加与患者的沟通频次，深入了解患者的心理状态、家庭情况、工作情况等，及时发现患者的潜在需求，并给予针对