输尿管膨出的护理个案

输尿管膨出的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，38岁，因“反复尿频、尿急、尿痛3月余，加重伴右侧腰腹部胀痛1周”于2025年6月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。月经规律，孕1产1，子女健康。否认家族遗传性疾病史。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，每日排尿次数约10-12次，夜间排尿2-3次，每次尿量约150-200ml，排尿时尿道灼痛感明显，无肉眼血尿及发热寒战。自行在外院就诊，查尿常规提示“白细胞（+++），红细胞（+）”，诊断为“尿路感染”，给予口服“左氧氟沙星片0.5gqd”治疗1周后症状缓解。此后上述症状反复发作2次，均自行服用抗生素后症状暂时缓解。1周前患者劳累后再次出现尿频、尿急、尿痛，症状较前加重，每日排尿次数增至15-18次，夜间排尿4-5次，同时出现右侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。无畏寒发热，无肉眼血尿。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查泌尿系超声提示“右侧输尿管末端囊肿（大小约2.5-×2.0-），右肾轻度积水（肾盂分离约1.5-）”，尿常规提示“白细胞（++），红细胞（+），尿蛋白（±）”，门诊以“右侧输尿管膨出、右肾积水、尿路感染”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，右侧腰腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区叩击痛：右侧（+），左侧（-）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-6-15）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L。尿常规（2025-6-15）：尿比重1.020，pH值6.5，白细胞（++），红细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）。尿培养+药敏（2025-6-15）：大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10⁵CFU/ml，对头孢哌酮舒巴坦、阿米ka星敏感，对左氧氟沙星耐药。血生化（2025-6-15）：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L。2.影像学检查：泌尿系超声（2025-6-15，我院门诊）：双肾大小形态正常，右肾肾盂分离约1.5-，肾皮质厚度约1.2-，右肾内未见明显结石及占位性病变；右侧输尿管上段轻度扩张，内径约0.8-，中下段显示欠清，末端可见一大小约2.5-×2.0-的囊性无回声区，壁薄光滑，内透声好，与膀胱相通；膀胱充盈好，壁光滑，内未见明显结石及占位性病变。泌尿系CTU（2025-6-16，我院）：右侧输尿管末端呈囊状膨出，突入膀胱内，大小约2.6-×2.1-，囊壁薄，增强扫描可见囊壁强化，囊内未见强化；右侧输尿管上段及肾盂轻度扩张积水，肾盂肾盏未见明显结石及占位；左肾及左侧输尿管未见明显异常；膀胱壁光滑，腔内未见异常密度影。静脉肾盂造影（IVP）（2025-6-17，我院）：右侧肾盂肾盏显影延迟，约15分钟开始显影，30分钟显影清晰，肾盂轻度扩张，右侧输尿管上段扩张，末端可见“眼镜蛇头”样改变，膀胱内可见充盈缺损影；左侧肾盂肾盏及输尿管显影正常，膀胱充盈良好。3.内镜检查：膀胱镜检查（2025-6-18，我院）：膀胱黏膜光滑，未见充血水肿及溃疡，于膀胱三角区右侧输尿管开口处可见一淡红色囊性肿物，大小约2.5-×2.0-，表面光滑，随排尿动作有轻微收缩，挤压囊肿可见少量尿液溢出，输尿管开口位于囊肿顶端。左侧输尿管开口位置正常，喷尿清晰。（五）疾病诊断与分型根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.右侧输尿管膨出（单纯型，成人型）；2.右肾轻度积水；3.尿路感染（大肠埃希菌所致）。输尿管膨出分型：单纯型，即膨出*局限于膀胱内，开口位于膀胱三角区正常位置附近，不合并重复肾输尿管畸形。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与右侧输尿管膨出导致尿路梗阻引起腰腹部胀痛及尿路感染有关。2.排尿异常：与输尿管膨出影响尿液排出及尿路感染有关。3.焦虑：与对疾病认识不足、担心手术效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏输尿管膨出疾病相关知识、手术前后注意事项及自我护理知识。5.有感染加重的风险：与尿路梗阻、留置导尿管及机体抵抗力下降有关。6.有手术并发症的风险：如出血、尿漏、输尿管狭窄、膀胱输尿管反流等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或消失，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。2.患者排尿异常症状改善，尿频、尿急、尿痛症状缓解，每日排尿次数恢复至正常范围（4-6次/日，夜间0-1次/日），尿量正常。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握输尿管膨出疾病相关知识、手术前后注意事项及自我护理知识。5.患者尿路感染得到有效控制，未发生感染加重或新的感染。6.患者手术过程顺利，未发生严重手术并发症，或并发症发生后得到及时有效的处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予解痉止痛药物，指导患者采取舒适体位，*局部热敷缓解疼痛，观察用药后效果及不良反应。2.排尿异常护理：观察患者排尿次数、尿量、尿液颜色及性状，记录24小时出入量，鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿路，遵医嘱给予抗感染药物及对症治疗，观察症状改善情况。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，介绍手术的必要性、手术方式、术前术后注意事项，消除患者的顾虑和焦虑情绪，鼓励患者积极配合治疗。4.健康教育：制定个性化的健康教育计划，通过口头讲解、发放健康教育手册、图文并茂等方式，向患者及家属传授输尿管膨出疾病相关知识、手术前后的护理要点、饮食注意事项、用药指导、自我监测方法及出院后的随访计划。5.感染预防与控制：遵医嘱按时按量给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应，保持尿道口清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，若留置导尿管，严格执行无菌操作，定期更换导尿管及引流袋，观察尿液颜色、性状及量，及时发现感染迹象并报告医生处理。6.术前护理：完善术前各项检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等，评估患者的手术耐受性；术前指导患者禁食禁水（术前8小时禁食，4小时禁水）；术前晚给予清洁灌肠，排空肠道；备皮（范围：上至剑突下，下至会阴部，两侧至腋中线）；术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染，留置导尿管。7.术后护理：密切观察患者生命体征变化，每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，直至病情稳定；观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，若有渗湿及时更换；观察引流管（如导尿管、肾周引流管等）的引流情况，记录引流液的颜色、性状及量，确保引流管通畅，防止扭曲、受压、脱落；术后指导患者卧床休息，根据病情逐渐增加活动量；术后给予流质饮食，逐渐过渡至半流质饮食、普食，鼓励患者多饮水；观察患者有无排尿困难、尿漏、发热等并发症，及时发现并报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-6-15）患者入院后，责任护士立即热情接待，引导患者至病房，协助患者办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。为患者测量生命体征，进行详细的身体评估，询问病史，记录24小时出入量。遵医嘱完成血常规、生化、尿常规、尿培养+药敏等实验室检查及泌尿系超声检查的预约。向患者及家属讲解疾病的相关知识，告知目前的治疗方案（先控制感染，再行手术治疗），缓解患者的焦虑情绪。患者主诉右侧腰腹部胀痛，VAS评分5分，遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，30分钟后患者疼痛缓解，VAS评分降至2分。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，指导患者记录排尿次数及尿量。给予0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次/日，保持尿道口清洁。（二）感染控制与症状缓解期护理（2025-6-16至2025-6-18）根据尿培养+药敏结果，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液2.0g静脉滴注，每12小时1次，抗感染治疗。责任护士严格按照医嘱执行给药，观察药物的疗效及不良反应，患者未出现皮疹、恶心、呕吐等不良反应。每日监测患者体温变化，患者体温均维持在36.5-37.0℃之间。观察患者尿频、尿急、尿痛症状改善情况，患者每日排尿次数逐渐减少至8-10次/日，夜间排尿2-3次/日，尿痛症状明显减轻。协助患者完成泌尿系CTU、IVP及膀胱镜检查，检查前向患者详细介绍检查的目的、方法、注意事项及配合要点，检查后观察患者有无不适反应，如腰痛、血尿等，患者检查过程顺利，无明显不适。期间继续给予疼痛护理，患者右侧腰腹部胀痛症状未再发作，VAS评分维持在0-2分。心理护理持续进行，与患者沟通交流，了解患者的心理状态，患者焦虑情绪明显缓解，对手术治疗充满信心。（三）术前护理（2025-6-19至2025-6-20）患者感染得到有效控制，各项检查结果无明显手术禁忌证，医生决定于2025-6-21在全麻下行“经尿道输尿管膨出电切术+输尿管支架管置入术”。术前1日，责任护士为患者进行术前健康教育，详细讲解手术的过程、麻醉方式、术前术后注意事项，如术前禁食禁水时间、术后体位、饮食、引流管护理等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。术前晚给予0.1%肥皂水清洁灌肠，患者排便顺利，无不适。术前备皮，范围符合要求，备皮过程中动作轻柔，保护患者隐私。术前30分钟遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液2.0g静脉滴注，预防感染，并留置导尿管，过程顺利，患者无明显不适。术前患者生命体征平稳，情绪稳定，积极配合术前准备。（四）术后护理（2025-6-21至2025-6-27）1.生命体征监测：患者于2025-6-2109:00-11:00在全麻下行“经尿道输尿管膨出电切术+输尿管支架管置入术”，手术过程顺利，术后安返病房。责任护士立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每小时记录1次。患者术后体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%。术后2小时患者意识完全清醒，生命体征平稳，改为每2小时监测1次生命体征，直至术后24小时，之后每日监测4次生命体征，患者生命体征均维持在正常范围。2.切口及引流管护理：患者手术为经尿道操作，无腹部切口，术后留置导尿管1根，接无菌引流袋。责任护士每日观察导尿管引流情况，记录引流液的颜色、性状及量。术后当天引流液为淡红色尿液，量约800ml；术后第1天引流液颜色逐渐变浅，呈淡黄色，量约1200ml；术后第3天拔除导尿管，患者排尿通畅，无明显血尿及排尿困难。期间保持导尿管通畅，防止扭曲、受压、脱落，每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，更换引流袋1次，严格执行无菌操作，未发生尿路感染。3.疼痛护理：术后患者主诉尿道轻微刺痛感，VAS评分2分，告知患者为术后正常反应，指导患者多饮水，分散注意力，避免剧烈活动。未给予止痛药物，患者疼痛症状逐渐减轻，术后第2天尿道刺痛感消失。4.饮食与活动护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等；术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天过渡至普食。鼓励患者多饮水，每日饮水量2500-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路，防止血块形成及感染。术后第1天指导患者在床上进行翻身、四肢活动；术后第2天协助患者下床站立、缓慢行走；术后第3天患者可自主下床活动，活动量逐渐增加，无明显不适。5.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无出血、尿漏、输尿管狭窄、膀胱输尿管反流等并发症。患者术后未出现明显肉眼血尿，无腰腹部胀痛、发热等症状，尿常规检查提示白细胞（-），红细胞（±），提示无明显感染及出血。术后第3天复查泌尿系超声提示右肾积水较前明显减轻（肾盂分离约0.8-），输尿管支架管位置正常。（五）出院前护理（2025-6-28）患者术后恢复良好，无尿频、尿急、尿痛及腰腹部胀痛症状，排尿通畅，生命体征平稳，各项实验室检查结果正常。责任护士为患者及家属进行出院健康教育：1.饮食指导：清淡饮食，多饮水，每日饮水量2000-3000ml，避免辛辣刺激性食物。2.活动指导：避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间憋尿，适当进行轻度活动，如散步。3.用药指导：遵医嘱口服头孢克肟胶囊0.1gbid，共7天，预防感染，告知患者药物的用法、用量及不良反应。4.输尿管支架管护理：告知患者输尿管支架管留置时间约1个月，期间可能出现轻微尿频、尿急、腰部不适或活动后肉眼血尿，如症状轻微，多饮水即可缓解；如出现明显腰痛、发热、肉眼血尿持续不缓解等情况，及时就诊。避免腰部剧烈活动、突然弯腰、跳跃等动作，防止支架管移位或脱落。5.复查指导：出院后1个月返院复查泌尿系超声及尿常规，根据情况拔除输尿管支架管；出院后如有不适，随时就诊。为患者发放出院健康手册，留下科室联系电化，方便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：患者入院时存在明显的腰腹部胀痛，责任护士及时评估疼痛程度，遵医嘱给予解痉止痛药物，并结合*局部热敷等护理措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.感染控制措施到位：根据尿培养+药敏结果合理使用抗生素，严格执行尿道口护理、导尿管护理等无菌操作，患者感染得到及时有效的控制，为手术创造了良好条件，术后未发生感染并发症。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，责任护士始终关注患者的心理状态，通过耐心沟通、健康教育等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对治疗的信心，使患者能够积极配合治疗与护理。4.健康教育个性化：根据患者的病情、文化程度及接受能力，制定了个性化的健康教育计划，采用多种方式进行健康宣教，患者及家属能够较好地掌握疾病相关知识及自我护理技能，为出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.术前肠道准备方式有待改进：术前晚给予清洁灌肠，患者虽然排便顺利，但过程中出现轻微腹胀不适。传统的清洁灌肠方式可能会给患者带来一定的痛苦和不适，影响患者术前的休息和