输尿管造口状态的护理个案

输尿管造口状态的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，62岁，因“右侧输尿管癌术后1月，输尿管造口周围皮肤红肿疼痛3天”于2025年8月15日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。（二）入院病情描述患者1月前因“右侧输尿管占位性病变”在外院行“腹腔镜下右侧输尿管癌根治术+右侧输尿管腹壁造口术”，术后病理提示：右侧输尿管高级别尿路上皮癌，侵犯输尿管壁全层，未累及周围脂肪组织及淋巴结（0/12）。术后患者自行居家护理造口，3天前无明显诱因出现右侧输尿管造口周围皮肤红肿，范围约5-×4-，伴明显疼痛，VAS评分7分，造口排出尿液呈淡黄色，无肉眼血尿，无发热、腹胀、腹痛等不适。为求进一步诊治来我院，门诊以“输尿管造口术后、造口周围皮肤炎”收入我科。（三）入院检查数据1.体格检查：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，体重58kg，身高158-，BMI23.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部手术瘢痕愈合良好，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。右侧腹壁可见一输尿管造口，直径约1.5-，造口黏膜呈淡红色，光滑完整，无出血、坏死；造口周围皮肤红肿，范围5-×4-，皮肤温度升高，触痛明显，未见渗液、破损。2.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（±）；血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，BUN5.2mmol/L，Scr85μmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L。3.影像学检查：腹部超声提示：肝、胆、胰、脾未见明显异常；双肾大小正常，左侧肾盂肾盏无扩张，右侧肾缺如（术后改变）；左侧输尿管无扩张。（四）心理社会评估患者为退休教师，文化程度大专，家庭经济状况良好，配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统完善。患者术后因造口存在，自觉生活质量下降，担心造口护理不当影响健康，出现焦虑情绪，SAS评分58分（轻度焦虑）。对输尿管造口的长期护理知识掌握不足，表现为对造口底盘更换方法、周围皮肤护理等内容存在疑问。二、护理计划与目标（一）护理问题1.皮肤完整性受损风险：与输尿管造口周围皮肤受尿液刺激、造口护理不当有关。2.疼痛：与造口周围皮肤炎有关。3.焦虑：与对造口护理知识缺乏、担心疾病预后有关。4.知识缺乏：缺乏输尿管造口长期护理的相关知识，包括造口底盘更换、引流袋护理、并发症预防等。5.潜在并发症：尿路感染、造口狭窄、输尿管反流等。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：造口周围红肿皮肤明显消退，疼痛缓解，VAS评分降至3分以下。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。患者掌握造口护理的基本方法，能够配合护士完成造口底盘更换。无尿路感染、造口狭窄等并发症发生。2.长期目标（出院前）：造口周围皮肤恢复正常，无红肿、疼痛、破损。患者能够独立完成造口底盘及引流袋的更换，掌握并发症的观察及应对方法。患者焦虑情绪消失，能够以积极的心态面对造口，恢复正常的生活及社交活动。三、护理过程与干预措施（一）造口周围皮肤护理1.皮肤评估与清洁：每日早晚及每次更换造口底盘前，用温水清洁造口周围皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺激性清洁剂。清洁后用柔软的毛巾或纸巾轻轻拍干，避免摩擦。使用皮肤评估工具（如造口皮肤评估x）每日评估造口周围皮肤情况，记录红肿范围、皮肤温度、有无渗液等。2.皮肤保护剂应用：清洁干燥后，在造口周围红肿皮肤处涂抹皮肤保护剂（如氧化锌软膏），形成保护膜，减少尿液对皮肤的刺激。涂抹时注意避开造口黏膜，厚度以薄层均匀覆盖为宜，每日2-3次。3.造口底盘更换：根据患者造口情况选择合适的造口底盘，尺寸以造口周围预留1-2mm为宜。更换频率根据底盘黏贴情况及患者出汗量决定，一般每3-5天更换一次，若出现底盘渗漏应及时更换。更换步骤如下：准备用物：造口底盘、造口袋、皮肤保护剂、剪刀、温水、毛巾、手套等。患者取舒适体位，暴露造口部位。戴手套，轻轻剥离旧底盘，注意动作轻柔，避免损伤周围皮肤。用温水清洁造口及周围皮肤，拍干后涂抹皮肤保护剂，待其干燥。根据造口大小裁剪底盘开口，裁剪后用手指揉搓底盘开口边缘，使其变得柔软。撕去底盘黏贴层保护膜，对准造口轻轻贴上，用手掌按压3-5分钟，确保底盘黏贴牢固，特别是造口周围凹陷处，可适当按压更长时间。连接造口袋，确保连接紧密，无渗漏。4.造口袋护理：指导患者及时排放造口袋内尿液，当尿液达到造口袋容量的1/3-1/2时，打开排放阀排空尿液，避免尿液过多导致底盘脱落。每周更换造口袋1-2次，若出现造口袋破损、渗漏应及时更换。更换造口袋时，注意清洁造口袋接口处，避免污染。（二）疼痛护理1.疼痛评估：每日定时评估患者疼痛情况，使用VAS评分x记录疼痛分数，观察疼痛性质、持续时间及诱发因素。2.非药物止痛：保持造口周围皮肤清洁干燥，避免尿液刺激加重疼痛；指导患者采取舒适体位，减少造口部位的牵拉；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。3.药物止痛：当患者VAS评分≥4分时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。该患者入院时VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpo，用药2小时后疼痛缓解，VAS评分降至4分，后续根据疼痛情况调整用药剂量。（三）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予患者关心与支持，让患者感受到被理解和尊重。2.心理疏导：向患者解释造口的必要性及长期护理的重要性，告知患者通过正确的护理，造口并不会严重影响生活质量。鼓励患者表达内心的焦虑情绪，针对患者的担忧进行详细解答，如造口护理的难度、并发症的预防等。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感上的支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。组织家属参与造口护理培训，让家属能够协助患者进行造口护理，减轻患者的心理负担。4.同伴支持：联系造口协会，为患者提供与其他造口患者交流的机会，让患者通过分享经验，相互鼓励，缓解焦虑情绪。（四）健康宣教1.造口护理知识宣教：采用理论讲解、操作示范、视频教学等多种方式，向患者及家属详细讲解造口护理的相关知识，包括造口底盘更换方法、造口袋护理、皮肤保护剂的使用等。让患者及家属观看护士操作示范后，进行模拟操作，护士在旁指导，及时纠正错误操作。2.并发症观察与应对宣教：告知患者及家属常见的造口并发症，如造口周围皮肤炎、造口狭窄、尿路感染等的临床表现及应对方法。如出现造口周围皮肤红肿、疼痛、渗液，应及时清洁皮肤并涂抹皮肤保护剂，若症状无缓解及时就医；出现造口排出尿液减少、尿液浑浊、发热等症状，可能提示尿路感染或造口狭窄，应及时就诊。3.饮食宣教：指导患者合理饮食，多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，稀释尿液，减少尿液对造口周围皮肤的刺激。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。糖尿病饮食方面，继续遵循低糖、低脂、高纤维饮食原则，控制主食摄入量，多吃新鲜蔬菜，适量食用水果。4.活动宣教：告知患者术后可适当进行活动，如散步、太极拳等，但避免剧烈运动及重体力劳动，防止造口底盘脱落或造口损伤。穿着宽松、舒适的衣物，避免衣物摩擦造口部位。5.用药宣教：强调患者按时按量服用降压药、降糖药的重要性，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的作用、用法、用量及常见不良反应，如缬沙坦胶囊可能引起头晕、乏力，二甲双胍缓释片可能引起胃肠道不适等，若出现不良反应及时告知医生。（五）潜在并发症的预防与护理1.尿路感染：保持造口周围皮肤清洁干燥，避免尿液逆流；指导患者多饮水，每日2000-2500ml；定期更换造口袋及底盘，严格执行无菌操作；观察患者尿液颜色、性状及量，定期复查尿常规，若出现尿白细胞增多、尿频、尿急、尿痛等症状，及时遵医嘱给予抗感染治疗。2.造口狭窄：每日观察造口大小及形状，定期用手指扩张造口（术后2周开始），扩张时戴手套，用食指蘸取润滑剂轻轻插入造口内，深度约2-3-，停留3-5分钟，每周2-3次，避免用力过猛导致造口损伤。若发现造口狭窄，及时告知医生进行处理。3.输尿管反流：指导患者避免憋尿，及时排放造口袋内尿液；睡觉时可适当抬高床头，减少输尿管反流的发生。定期复查腹部超声，观察肾盂肾盏情况，若出现肾盂扩张，及时告知医生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体情况，如高血压、糖尿病病史，制定了个性化的护理方案，在造口护理的同时，加强了血压、血糖的监测与管理，确保患者整体健康状况稳定。2.多维度疼痛管理：采用非药物止痛与药物止痛相结合的方式，有效缓解了患者的疼痛症状。通过转移注意力、舒适体位指导等非药物措施，减少了药物的使用剂量，降低了药物不良反应的发生风险。3.多元化健康宣教：运用多种宣教方式，如理论讲解、操作示范、视频教学等，让患者及家属能够更直观、更全面地掌握造口护理知识。同时，组织家属参与护理培训，提高了家属的护理能力，为患者出院后的家庭护理提供了保障。（二）护理不足1.造口护理评估不够细致：在患者入院初期，对造口周围皮肤的评估主要依靠肉眼观察，缺乏量化评估工具的系统应用，导致对皮肤损伤程度的判断不够精准。2.心理护理的深度不足：虽然对患者进行了心理疏导，但未能充分了解患者内心深处的担忧，如对造口外观的自卑情绪、对社交活动的恐惧等，心理护理的针对性有待进一步提高。3.出院随访计划不够完善：在患者出院前，虽然制定了出院指导，但对出院后的随访时间、随访方式及随访内容的规划不够详细，可能影响患者出院后的护理效果及并发症的及时发现。（三）改进措施1.加强造口护理评估培训：组织护士学习造口皮肤评估x等量化评估工具的使用方法，要求护士在日常护理中严格按照评估工具进行评估，准确记录评估结果，为护理措施的制定提供更科学的依据。2.深化心理护理：采用心理访谈、x评估等方式，深入了解患者的心理状态，针对患者的具体心理问题制定个性化的心理护理方案。邀请心理医生参与护理团队，为患者提供专业的心理支持与干预。3.完善出院随访计划：制定详细的出院随访计划，明确随访时间（出院后1周、2周、1个月、3个月）、随访方式（电hua随访、门诊随访、家庭访视）及随访内容（造口护理情况、皮肤状况、并发症发生情况、心理状态、血压血糖控制情况等）。建立患者随访当案