新版-PDCA-降低低分子肝素钙皮下注射出血发生率案例-2025年

降低低分子肝素钙皮下注射出血发生率降低低分子肝素

钙皮下注射出血

发生率主题选定拟定活动计划书现况把握目标设定里解析对策拟定对策实施与检讨↓效果确认标准化检讨与改进计

划Plan实

施Do确

认Check处

理Action无效果时有效果时十活动程序VCONTENTSP

计划阶段D

实施阶段

C

检查阶段

A

确认阶段序号姓名学历组内职务职

称资历组内工作1XX研究生辅导员主任护师32培训、监督2XX本科组长主管护师15组织策划，

PPT制作3XXX本科组员主管护师7原因分析、记录4XXX本科组员护师8数据收集、整理5XXX本科组员护师14拟定计划、对策实施6XXX大专组员护师10文字整理、图表制作7XXX大专组员护师11原因分析、效果检查成员人数：6人成立日期：2025年5月所属科室：

XX科组长：xx活动时间：2025年5月1日-2025年11月30日主要工作：为降低低分子肝素钙皮下注射出血发生率，利用PDCA活动进行改善十

成立小组评价题目上级

政策可行性迫切性组能力总分排名选定提案人提高科室病案首页手术及操作项目填写完整率24222624964XXX2.降低心内科患者预约检查漏查率282624261042XXX3.降低低分子肝素钙皮下注射出血发生率302830281161XXX4.降低心内科低分子肝素皮下注射淤青率26242226983XXX评价说明分数上级政策可行性迫切性组能力备注1没听说过不可行半年后再说需多个单位配合注：依据5、3、1评分法，共6人参与选题过程，

每位组员对每一主题，每一评价专案均进行打分，

将每个主题评价维度组员打分相加得出总分排序，

得分最高者顺位为本次活动主题。3偶尔告知可行下次再说需一个单位配合5常常提醒高度可行分秒必争能自行解决十主题选定低分子肝素钙是一种通过化学或酶解方法从普通肝素分解得到的抗凝血药

物。它具有分子量小、作用稳定、生物利用度高和半衰期长的特点。名词定义皮下注射是一种常用的给药方式，适用于多种药物，包括低分子肝素钙。

它可以使药物缓慢吸收，延长作用时间，同时减少胃肠道刺激和不良反应。同期低分子肝素钙皮下注射出血次数×100%调查期间低分子肝素钙皮下注射次数十名词定义及衡量指标

活动主题

：降低低分子肝素钙皮下注射出血发生率一衡量指标近年来，随着国家对医疗卫生事业的重视和投入不断增加，对于提高医疗服务质量和保障患者安全的要求也日益提高。在抗

凝治疗领域，低分子肝素钙作为一种重要的抗凝药物，其皮下注

射的安全性和有效性受到了广泛关注111。皮下出血作为低分子肝素钙皮下注射的常见不良反应，不仅

会增加患者的痛苦和经济负担，还可能影响抗凝治疗的持续性和

有效性。当前，在医疗实践中，低分子肝素钙皮下注射出血的发

生率仍然较高12-31,这在一定程度上影响了抗凝治疗的效果和患

者的满意度。尽管临床医护人员已经采取了一系列措施来预防皮

下出血的发生，如规范注射技术、加强患者教育等，但仍存在注

射部位选择不当、注射速度过快、按压方法不正确等问题。因此，

深入分析医疗现状，找出导致皮下出血的关键因素，是制定有效

改进措施的前提和基础。这

·任分子肝素码在-4*

-*Evaluation

of

Weight

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PneumoniaeF一

二

一皮下n11a

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*5-t8A-五--度下这射设分子肝嘉鸭的喜证护理放it

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*[1]张利果，王应云，杨林.低分子肝索钙在儿童肺炎支原体性肺炎中抗凝治疗效果评价[J].

罕少疾病杂志，2024,31(12):36-38.[2]单荣芳，陈黎敏，徐晓芳.皮下注射低分子肝索钙预防皮下出血的研究进展[J].

当代护士(上旬刊),2022,29(01):33-35.DOI:10.19791j.cnki.1006-6411.202201.010[3]杨叶萍，陈春梅，吴萍.皮下注射低分子肝素钙的循证护理实践[J].当代护士(上旬刊),2021,28(10):136-138.DOL.10.19791/j.cnk.1006-6411.2021.28.051.十

选题背景能提升科室的护理水平

和管理能力，优化工作

流程，增强团队凝聚力，

为科室发展奠定良好基

础。能提升医院的整体医疗

服务质量，减少医疗纠

纷和风险，增强患者信任度，进而提升医院声

誉和竞争力。能减少皮下出血带来的痛苦和不适，提高

治疗体验和满意度，促进病情康复，提升

生活质量。能提升专业技能和操

作能力，减少因出血

事件带来的工作压力

和负担，提高工作满

意度和职业认同感。选题理由WHWHATWHENWHOWHEREHOW主题项目2025年5月2025年6月2025年7月2025年8月2025年9月2025年10月2025年11月负责人地

点P

D

C

A

工具34123434413452341234降低低分子肝素钙皮下注射出血发生率P主题选定XXX会议室头脑风黑共识标准法计划拟定XXX会议室甘特图小组讨

论现况把握30%XXX科室查检表

柏拉图目标设定40%XXX科室柱状图原因解析XXX科室头脑风暴

法

鱼

骨图评价法对策拟定XXX科室头脑风暴

法

查

检表评价法D对策实施XXX科室查检表

柏拉图C效果确认XXX科室柱状图雷达图…A标准化XXX科室标准化作业书检讨改进、实施XXX科室小组讨论+

活动计划拟定计划低分子肝素钙皮下注射出血情况查检汇总表查检专案例次百分比(%)累计百分比(%)局部疼痛729.17%29.17%皮下瘀斑625.00%54.17%皮下硬结625.00%79.17%散在出血点312.50%91.67%其他28.33%100.00%合计24100.00%1对象：低分子肝素钙皮下注射情况时间：2025年5月12日—2025年6月8日方法：数据调查期间，使用查检表调查40例低分子肝素钙皮下注射情况，其中出现出血情况24例次

，改善前现况值为60.00%+

现况

把

握100.00%100.00%79.17%2080.00%60.00%40.00%29.17%6

6320.00局部疼痛+

现

况

把

握根据柏拉图分布的结果显示，“局部

疼痛、皮下瘀斑、皮下硬结“此三

项为本次活动的改善重点。总

数

一

累

积

百

分

比改善前柏拉图散在出血点皮下硬结皮下瘀斑91.67%—一54.17%其他20.00%0.00%151075工作年限能力值学历能力值主题改善能力能力值0-560-70中专20护士206-1072-80大专40护师4011-1582-90本科60主管护师/主治

医师6016-2092-100硕士80副主任护师80>20100博士100主任护师100评分标准工作年限(a)学历改善(b)改善能力(c)合计权重40%30%30%100%注：1.工作年限基础分为60分，每年加2分，>20年均为100分。2.计算公式：改善能力值=A*a+B*b+C*c+PDCA

经验值3.PDCA经验值，有参加过PDCA

活动1次者，经验值为5分，依此类推，最高不超过20分。十权重法计算标准组内

职务姓名工作年限(A40%)学历改善能力(B

30%)主题改善能力(C

30%)PDCA经验值改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值参加次数能力值组长XXX1536本科18主管护师181577%组员XXX729.6本科18主管护师181570.6%XXX830.4本科18护师121565.4%XXX1435.2本科18护师121570.2%XXX1032大专12护师121561%XXX1138.2大专12护师121567.2%组能力68.57%十

组能力值计算依组能力评价表，计算出组能力为68.57%目标值=现况值-(现况值×改善重点×改善能力=60.00%-(60.00%×79.17%×68.57%)=27.43%改善幅度=|

(目标值-现况值)现况值×100%

=|(27.43%-60.00%)V27.43%×100%=54.29%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%十目标设定依现况把握收集资料所得现况值为60.00%依现况把握柏拉图分析结论为79.17%60.00%

改善幅度=54.29%对比柱状图现况值

目标值现况值组能力改善重点患者合并基础疾

病未充分评估

培训效果欠佳4

护理工作多，人

培训

员不足宣教不到位

培训考核不足注射方法不规范注射法

注射部位选择不当质量问题药物相互作用药物-具有抗凝作用次药物刺激性患者处于高凝针头不锋利

状态注射器-光线不足缺乏隐私保护环要因密封性不好准备未及时更新培训

资料十原因分析护士未关注患者凝血未严格执行无为什么低分子肝素钙皮下注射出血发生率高?患者情绪紧张患者-

T环境嘈杂病房科室-胃缺少奖惩机制料

形式单一注射方法了解不足(

推药速度过快针尖残留药液瓦分管病人多

医生一沟通不及时

未充分评估血管弹性差功能变化机菌操作机制4-编号要因组员打分总分选定大原因中原因小原因XXXXXXXXXXXX1人护士注射方法了解不足333333182推药速度过快55335526√3未关注患者凝血功能变化353333204未严格执行无菌操作333533205患者患者情绪紧张333133166患者合并基础疾病35555528√7血管弹性差535351228医生分管病人多333333189未充分评估5353512210沟通不及时3335332011机机制针尖残留药液53555528√12药物刺激性3313331613患者处于高凝状态3533332014注射器针头不锋利1533331815密封性不好3313131416质量问题33313316注：组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。共6人打分，最高总分为30分，依照二八法则，得分24分以上的为要医。十

要因评价编号要因组员打分总分选定大原因中原因小原因XXXXXXXXXXXX17材料药物药物相互作用3335332018具有抗凝作用3533532219培训资料未及时更新3335332020形式单一3353131821方法准备未充分评估3533332022宣教不到位3353532223培训培训效果欠佳3533332024培训考核不足3353332025注射注射方法不规范53355526√26注射部位选择不当53555528√27环境科室护理工作多，人员不足1331331428缺少奖惩机制3313331629病房环境噜杂3313131430光线不足3335332031缺乏隐私保护33333318注：组员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。共6人打分，最高总分为30分，依照二八法则，得分24分以二的为要区。十

要因评价真因验证查检数据汇总表项目发生例次百分比累计百分比针尖残留药液541.67%41.67%注射部位选择不当325.00%66.67%注射方法不规范216.67%83.33%推药速度过快18.33%91.67%患者合并基础疾病18.33%100.00%合计12100.00%1查检内容(What):导致低分子肝素钙皮下

注射出血的真正原因查检原因(Why):了解低分子肝素钙皮下

注射出血的情况查检负责人(Who):XXX查检时间(When):2025.6.16-2025.6.29查检地点(Where):XX科查检方式(How):现场调查，并统计、记

录查检数量(How

much):随机抽查低分子肝素钙

皮下注射出血12例次十真因验证十100.00%12o67891080.00%66.67%860.00%65

41.67%40.00%43220.00%210.00针尖残留药液

注射部位选择不当

注射方法不规范

推药速度过快

患者合并基础疾病根据柏拉图分布的结果显示，针尖残留

药液、注射部位选择不当、注射方法不

规范为此次活动改善真因。+真因验证柏拉图真因验证柏拉图总数一累积百分比83.33%0.00%真因对策方案评价

选实施负责人地点对策可行性经济性效益性总分定计划编号针尖残留药液改良排气方式302828867.7-7.31XXX科室对策一建立奖惩机制26242070注射部位选择不当加强巡视，及时指导24202266正确选择注射部位与轮换注射282424768.1-8.31XXX科室对策二注射方法不规范规范注射方法与按压技巧282626809.1-928XXX科室对策三建立考核机制24222470针对查找出来的真因，运用对策系统图，进行对策拟定。依据可行性、经济性、效益性，为评价指标，全体组员就每一

评价项目，依可行性、经济性、效益性，进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分共6人打分，满分90分，根据80/20定律，72分以上为实行对策。将选定措施进行同类项合并，最终确定三个对策；详见下页表：十

对策拟定对策一对策名称改良排气方式真因针尖残留药液改善前：.常规排气时，针尖上易残留药液。2.残留药液随注射渗入皮下，刺激神经末梢，增加出血和疼痛感。对策

内容：.培训护士掌握改良排气方法，强调不提前排气的重要性，确保每位护士都能熟练操作。2.在实际操作中，护士在注射前将预填充注射器的针尖翻转朝下，轻轻弹动

注射器，使空气上升至药液上方，然后直接进行注射，避免药液残留。3.实施初期加强监控，定期检查护士的操作是否符合规范，收集患者反馈，评估出血率是否有所下降，并根据反馈进行必要的调整和优化。对策实施：实施人：XX实施时间：7.7-7.31实施地点：

XX科对策处置：.经效果确认为有效对策2.将上述规范列入各组职责中。对策效果：对策实施后，针尖药液残留率由改善之前的53%降低到21%60.00%40.00%20.00%0.00%53.00%21.00%

改善前

改善后中

对策实施检讨对策二对策名称正确选择注射部位与轮换注射真因注射部位选择不当改善前：注射部位选择随意，未考虑皮肤特点和血管分布。对策内容：1.组织护士进行皮下注射技术培训，强调脐周作为首选注射部位的优势(皮

下脂肪厚、毛细血管少),并教授如何正确轮换注射部位，如左右交替或采

用“十”字分时分区法。2.为每位需要注射低分子肝素钙的患者制定个性化的注射部位轮换计划，确

保每次注射点间距上一次注射部位至少2cm,避免在同一部位连续注射。3.护士在实际操作中严格执行轮换计划，并在患者病历中记录每次注射的部

位和时间。护士长或质控小组定期检查记录，监督执行情况，确保轮换注射对策实施：实施人：XX实施时间：8.1-8.31实施地点：

XX科得到有效落实。对策处置：1.经效果确认为有效对策2.将上述规范列入各组职责中。对策效果：对策实施后，注射部位选择

规范率由之前的83%提升到97%100.00%50.00%000%83.00%改善前故弯与+

对策实施检讨对策三对策名称规范注射方法与按压技巧真因注射方法不规范改善前：注射手法不一，未遵循标准操作流程。对策内容：.明确皮下注射低分子肝素钙的标准操作步骤，包括注射前准备、注射角

度、推药速度、拔针时机等，确保每位护士都能按照统一标准进行操作。2.组织护士进行按压技巧培训，强调按压时间(一般建议5-10分钟)和力度(

使皮肤下陷0.5-1cm)的重要性，并模拟实际操作进行练习，直至掌握正确

技巧。3.定期对护士进行皮下注射低分子肝素钙的培训和考核，包括理论知识和实

际操作技能，确保每位护士都能熟练掌握规范注射方法与按压技巧，并将其

应用于日常护理工作中。对策实施：实施人：XX实施时间：9.1-9.28实施地点：

XX科对策处置：.经效果确认为有效对策2.将上述规范列入各组职责中。对策效果：对策实施后，注射方法规范率由之

前

的

8

9

%

提

升

到

9

4

%100.00%

89.00%—

94.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%改善的

改箫后十

对策实施检讨低分子肝素钙皮下注射出血情况查检汇总表查检专案例次百分比(%)累计百分比(%)局部疼痛545.45%45.45%皮下瘀斑218.18%63.64%皮下硬结218.18%81.82%散在出血点19.09%90.91%其他19.09%100.00%合计11100.00%/对象：低分子肝素钙皮下注射情况时间：2025年9月29日—2025年11月9日方法：数据调查期间，使用查检表调查42例低分子肝素钙皮下注射情况，其中出现出血情况11例次，改善后出血率为26.19%十

效果检查改善后柏拉图100.00%90.91%81.82%80.00%63.64%60.00%5

45.45%40.00%42220.00%20.00%0.00%皮下硬结

散在出血点总数一累积百分比1

效果检查局部疼痛

皮下瘀斑100.00%其他10068改善前柏拉图100.00%91.67%90.00%79.17%2080.00%70.00%1550.00%10729.17%65

3

20.00%210.00%0.0%0

0.00%散在出血点总数一累积百分比200.00%20150.00%15100.00%81.82%

90.91%

100.00%1063.64%545.45%50.00%5210.0③呢0.00%硬结散在出血点总数一累积百分比十有形成果下瘀斑

局部疼痛改善后柏拉图其

他100.00%30.00%40.00%60.00%54.17%20670.00%60.00%60.00%50.00%40.00%30.00

%20.00

%10.00%改善前目标值改善后0.00%改善前■

目标值

改善后十

有形成果--26:19%改善前后柱状图对比项目活动前活动后活动成长正/负向总分平均总分平均解决问题能力162.67213.500.831责任心132.17254.172.00个沟通协调172.83193.170.33↑自信心142.33244.001.67→团队凝聚力152.50223.671.17个积极性172.83223.670.83↑PD

CA手法152.50213.501.00个和谐度162.67254.171.50↑注：由组员6人评分，每项最高5分，最低1分，总分30分解决问题能力4.535贵任心

231.50.8

沟通协调自信心团队凝聚力和谐度PDCA手法积极性十

无形成果成员成长值对比—活动前一活动后类别名称：低分子肝素钙皮下注射操作流程标

准化作业书PDCA—01流程改善提高质量

√临床途径主管部门：

xxX一、目的：通过规范低分子肝素钙皮下注射的操作流程，减少皮下出血的发生率，提高护理质量，保障患者安全。二、适用范围：全体医护人员三、操作流程1.准备工作评估患者：了解患者的病史、过敏史、凝血功能及用药情况，确保低分子肝素钙使用的适宜性。准备物品：预填充注射器、消毒棉签、酒精棉球、医用垃圾袋、注射记录单。患者准备：协助患者取舒适体位，暴露注射部位(通常为腹部脐周),注意保暖和隐私保护。2.排气与剂量确认改良排气方式：使用预填充注射器时，不提前排气，注射前翻转针尖，将预填空气弹至药液上方，减少药液残留。确认剂量：根据医嘱和患者体重