急诊科中暑患者救治流程

急诊科中暑患者救治流程演讲人：日期:06留观与出院管理目录01院前急救与初步处置02急诊分诊与快速评估03核心体征检查要点04降温技术实施规范05并发症防治流程01院前急救与初步处置快速脱离高温环境转移至阴凉通风处立即将患者移至树荫、室内或空调环境，避免阳光直射，降低环境温度对患者的持续影响。解除衣物束缚迅速脱去患者外层衣物，尤其是紧身或透气性差的材质，以促进汗液蒸发和散热。避免二次热暴露确保救护车或转运工具内温度适宜，避免转运过程中因密闭空间导致体温再次升高。即刻物理降温措施将冰袋或冷毛巾敷于颈部、腋下、腹股沟等大血管分布区域，通过传导散热降低核心体温。冰敷关键部位用温水喷洒患者体表并配合风扇吹拂，利用蒸发散热原理快速降低体表温度。喷洒温水结合风扇降温对重度中暑患者可采用冷水（非冰水）浸泡四肢或全身，需密切监测避免低温损伤。冷水浸泡法010203意识状态检查循环系统评估测量脉搏频率、节律及血压，观察皮肤黏膜颜色及毛细血管充盈时间，识别早期休克征象。呼吸功能监测记录呼吸频率、深度及血氧饱和度，评估是否存在呼吸代偿或急性呼吸窘迫综合征风险。通过呼唤、疼痛刺激判断患者意识水平，记录是否存在嗜睡、谵妄或昏迷等神经系统症状。核心体温测量使用直肠或食管温度计获取准确核心体温，区分热痉挛、热衰竭与热射病等临床分型。生命体征初步评估02急诊分诊与快速评估病情严重程度分级轻度中暑识别标准患者表现为头晕、多汗、乏力等非特异性症状，核心体温通常未显著升高，需密切观察是否进展为中度或重度中暑。中度中暑临床特征重度中暑危急指征出现恶心、呕吐、心动过速、血压波动等症状，核心体温显著升高，需立即启动降温措施并完善实验室检查。伴随意识障碍（如谵妄、昏迷）、抽搐、多器官功能障碍等，核心体温超过临界值，需进入抢救流程并启动多学科协作。作为金标准，需使用专用探头插入直肠深度5cm以上，持续监测并记录温度变化趋势，避免受环境因素干扰。直肠温度监测技术适用于气管插管患者，通过鼻咽部置入测温探头，可实时反映核心体温但操作需严格无菌。食管温度监测适应症虽便捷但易受耳道耵聍或测量角度影响，仅作为筛查工具，确诊必须结合侵入性测温方法。红外耳温枪局限性核心体温动态监测建立静脉通路优先级大孔径双通道建立首选16-18G留置针于肘前静脉穿刺，保证快速输注冰盐水或血管活性药物，同时预留第二通路备用。中心静脉置管指征当外周静脉塌陷或需监测中心静脉压时，应由经验医师行锁骨下/颈内静脉置管，同步完成血流动力学监测。骨髓腔输液应急方案对于循环衰竭难以建立外周通路者，应立即使用骨髓穿刺针在胫骨近端建立输液通道，确保抢救药物及时输注。03核心体征检查要点神经系统状态评估病理反射测试通过巴宾斯基征、颈强直等检查判断是否存在脑膜刺激征或锥体束损伤，辅助鉴别颅内病变与中暑相关性神经功能障碍。抽搐与谵妄鉴别评估患者是否出现全身性或局灶性抽搐，结合病史排除癫痫等其他神经系统疾病，同时监测躁动、幻觉等精神症状提示中枢热损伤。意识水平分级检查采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化患者意识状态，重点观察瞳孔对光反射、肢体活动及言语反应，鉴别是否存在脑水肿或代谢性脑病。持续测量心率、血压及中心静脉压（CVP），结合皮肤毛细血管再充盈时间判断微循环灌注状态，警惕低血容量性休克或分布性休克。循环系统功能检测血流动力学监测动态监测QT间期延长、ST-T改变等心律失常表现，同步检测肌钙蛋白、CK-MB以排除热应激诱发的心肌损伤或急性冠脉综合征。心电图与心肌酶谱分析观察肢端发绀、花斑样改变及皮肤温度差异，结合乳酸水平评估组织缺氧程度，指导液体复苏与血管活性药物使用。末梢循环评估检测血肌酐、尿素氮及尿量变化，结合尿常规检查管型、蛋白尿，早期识别横纹肌溶解导致的急性肾小管坏死或肾前性肾功能衰竭。脏器功能损伤筛查肾功能损伤标志物监测转氨酶（ALT/AST）、胆红素升高程度，联合PT/APTT判断是否存在肝细胞坏死或弥散性血管内凝血（DIC）倾向。肝功能与凝血功能评估通过腹诊排除应激性溃疡出血风险，同步检测血钠、血钾及酸碱平衡，纠正高渗性脱水或代谢性酸中毒等内环境紊乱。胃肠功能与内环境紊乱04降温技术实施规范体表蒸发降温法01使用32-35℃温水持续擦拭患者皮肤表面，配合风扇加速蒸发散热，避免水温过低导致血管收缩反而不利于散热。针对无皮肤破损患者，可采用25%-30%医用酒精擦拭大血管走行区域（如颈侧、腋窝、腹股沟），利用酒精挥发特性强化降温效果。在急诊抢救单元配置高压喷雾装置，将雾化冷水均匀喷洒于患者体表，同时监测核心体温防止过度降温。0203温水擦拭联合风扇降温酒精擦浴辅助降温喷雾降温系统应用冰敷重点区域选择冰敷禁忌区域警示避免直接冰敷心前区（可能诱发心律失常）及会阴部（易导致组织冻伤），非血管丰富区域降温效果有限且风险增加。03采用专用冰帽或冰毯包裹头部，重点降低颅脑温度以保护中枢神经系统，维持脑组织代谢稳定。02头部亚低温保护大血管浅表部位优先处置将冰袋置于颈部两侧（颈动脉区）、腋窝（腋动脉区）及腹股沟（股动脉区），通过冷却流经血液实现快速降温。01当患者核心体温持续高于40℃且体表降温无效时，需考虑冰盐水胃/膀胱灌洗，通过黏膜热交换降低深部体温。重度中暑伴多器官衰竭对出现横纹肌溶解或DIC的重症患者，可采用血液透析或ECMO建立体外循环，实现精准控温（目标降温速率0.2-0.5℃/分钟）。体外循环降温技术在具备条件的医疗中心，可通过腹腔镜放置冷却导管进行腹膜透析，尤其适用于合并急性肾损伤的顽固性高热患者。腹腔冷灌注特殊应用体内灌洗降温指征05并发症防治流程脑水肿防治方案控制性降温采用冰帽、冰毯或静脉输注低温生理盐水（4℃）快速降低核心体温至38.5℃以下，避免低温过度导致寒战加重脑代谢负担。01渗透性脱水治疗静脉滴注20%甘露醇（0.5-1g/kg）或高渗盐水（3%），每6-8小时一次，联合呋塞米（10-20mg）减轻脑细胞水肿，同时监测血浆渗透压（目标值300-320mOsm/L）。神经保护措施维持PaO₂>60mmHg、PaCO₂在35-45mmHg，必要时机械通气；早期应用依达拉奉（30mgbid）清除自由基，减少神经细胞损伤。动态评估意识状态每小时监测GCS评分，若出现瞳孔不等大或锥体束征，立即行头颅CT排除脑疝，必要时神经外科干预。020304大量液体复苏首日补液量达6-8L，维持尿量200-300mL/h，优先选择等渗晶体液（如乳酸林格液），避免使用低渗液加重细胞水肿。碱化尿液静脉滴注碳酸氢钠（50-100mEq/L）使尿液pH>6.5，减少肌红蛋白管型形成，同时监测血钾（每2小时一次，警惕高钾血症）。血液净化治疗当血肌酸激酶（CK）>5000U/L或持续少尿时，启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），清除肌红蛋白及炎症介质。电解质紊乱纠正针对高钾血症（血钾>6.5mmol/L）予10%葡萄糖酸钙10mL静推、胰岛素-葡萄糖输注及聚苯乙烯磺酸钠口服。横纹肌溶解处理多器官衰竭预防早期目标导向治疗（EGDT）6小时内达成中心静脉压（CVP）8-12mmHg、平均动脉压（MAP）≥65mmHg、ScvO₂≥70%，必要时应用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持灌注。肝肾功能保护避免肾毒性药物（如NSAIDs），监测ALT、Cr、BUN；肝损伤者予N-乙酰半胱氨酸（150mg/kg负荷量）抗氧化治疗。DIC防治每6小时监测PT、APTT、D-二聚体，血小板<50×10⁹/L或活动性出血时输注新鲜冰冻血浆（10-15mL/kg）及冷沉淀。肠道屏障维护早期肠内营养（48小时内启动），补充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）及益生菌，减少细菌移位风险。06留观与出院管理体温稳定监测标准核心体温持续达标患者核心体温需维持在36.5-37.5℃范围内至少4小时，无反弹或波动过大现象，确保体温调节中枢功能恢复稳定。末梢循环状态评估每小时记录心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度，确保无代偿性心动过速或低血压等潜在风险。监测四肢皮肤温度、毛细血管充盈时间及甲床颜色，确认末梢循环改善，无发绀或苍白等异常表现。生命体征动态观察生化指标复查要求电解质平衡复查重点监测血钠、血钾、血氯及血钙水平，纠正高钠血症或低钾血症等电解质紊乱，确保渗透压及酸碱平衡恢复正常。肝肾功能动态评估复查ALT、AST、BUN、Cr等指标，排除急性肝损伤或肾衰竭风险，尤其关注横纹肌溶解导致的肌红蛋白尿。凝血功能及炎症指标检测PT、APTT、D-二聚体及CRP，评估是否存在弥散性血管内凝血（DIC）或全身炎症反应综合征（SIRS）。出院健康指导要点环境