住院医师对指导教师的评价

9-一、前言360度评估也称多源评估、多层次评估等，源于企业经营管理的精细化和对员工职业生涯规划的重视。360度评估的应用最早可以追溯到上个世纪三四十年代的军方战斗力评估和士兵选拔。20世纪60年代，美国TEAMS公司研究员对360度评估实施过程中的一系列问题进行了大量研究并正式提出360度评估的概念。20世纪70年代，360度评估应用于美国住院医师管理。20世纪90年代，360度评估系统逐步在美国被引入住院医师培训项目，并应用于对住院医师能力的评价。2002年，美国毕业后医学教育认证委员会“OutcomeProgram”项目提出了住院医师的6大核心能力，即病人照顾、医学知识、临床工作中的学习与改善能力、人际沟通能力、专业素养、基于系统的临床实践能力，并展开关于采用360度评估来评估核心能力的有效性论证。2005年初，美国毕业后医学教育认证委员会网络化360度评估系统全面上线并一直沿用至今。2007年，360度测评系统逐渐成为美国住院医师能力评估的工具，它极大地帮助了美国住培质量的提升和标准化的实现。住院医师规范化培训（简称“住培”）是指高等院校医学类专业本科及以上学生，即临床医学类、口腔医学类、中医学类和中西医结合类学生，在5年医学院校毕业后，以住院医师身份在经验丰富的上级医师指导下从事临床诊疗，接受理论与实践紧密结合的系统化、规范化的教育培训。它是毕业后医学教育的重要组成部分，为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。360度评估在医学教育领域应用于医学生临床教学、态度领域和操作领域的能力评价,评价由与被评价者有密切关系的人共同完成，评价者通常为指导教师、护理人员、医学生、病人、病人家属等。国内有研究表明,360度评估在临床带教中具有科学的指导作用,使用360度评估可信度高，且对个体能力的发展和公正考核评价具有重要意义。中国住培制度发展较晚，与国外尚有较大差距。2014年中国住培工作在全国推行并取得开创性成就，住培体系基本健全。2016年，美国华人执业医师协会总结和归纳了美国多个住培基地及不同专业的360度评估样板，并结合中国的具体情况起草了住培360度评估方案。360度评估方案经过国家卫生健康委员会和中国医师协会住培专家的审评和修改，随后在全国两百多家教学医院进行试点应用。360度评估的优点是能够正确的反映被评价者的表现，并且将定性评价工作用细化的指标进行量化分析比较，消除评价者主观因素对评价产生的偏差。SL医院为三级甲等医院，2014年起成为国家住培基地并承担培训工作，现有内科等20个专业培训基地，年在院住培医师近600人。为了更好地了解住培师资带教情况，及时发现带教培训问题，强化教学质量，住培医师轮转出科后与指导教师进行背对背360度评估。早期，SL医院采用纸质问卷收集评估的方式，存在数据收集和分析工作量大、分析困难等问题；后来采用“问卷星”进行在线数据填报，仍然存在数据统计分析困难，且难以筛选异常数据的问题。因此，为了提高工作效率，改进培训工作，采取线上评估和线下反馈结合的形式，对指导教师和培训医师进行多维度、背靠背评价。通过360度评估考核住院医师和指导教师各方面的能力，从中发现问题，并制定具有针对性的改进措施，不断提高住培质量，保证住院医师培训的良性发展。同时提高指导老师的带教能力和教学水平，保证培训基地的教学质量。（一）对象与方法（二）结果与分析1.评估总体情况SL医院2017年成为中国医师协会首批360度评估试点单位，2017年底起在院内试点推行360度在线评估，2018年1月起，在全院全面推广使用用于住培医师和指导教师的评估。采取线上评估和线下反馈结合的形式，对指导教师和住院医师进行多维度、背靠背评价。目前已在全院内科、放射科等20个住培专业基地、55个培训轮转科室全面推广使用。2.住院医师对指导教师的评价SL医院住院医师对指导教师的评价计分项共有10个指标，涉及4个评估维度，分别从教学意愿、教学能力、临床实践与沟通能力、师德评价方面进行评估，从题量上看这4个维度所占比例依次为4：3：2：1。评价项目最后一项为不计分项，即“其它意见与建议”，住培医师对指导教师提出了广泛的意见和建议。Cronbach信度分析信度系数值为0.984，评价项目全部均呈现出显著性(p<0.05)。通过系统统计2019年评估结果，将总分值分为满意结果（4-5分）和不满意结果（＜4分），结果显示：住院医师对指导教师总体评价为4.84±0.38，评价满意率为96.53%，见表1。具体评价项目的满意率，见表2。不满意的主要指标有：没有运用循证医学、临床路径和标准化治疗进行教学（12.43%），没有为培训对象创造良好的培训和教学环境（11.89%），没有较强的教学能力（11.89%)，没有花足够的时间参与培训对象的教学工作（10.81%），没有认真督导培训对象临床工作（10.27%），值得注意的是不满意的评估结果中出现了异常值。表1住院医师对指导教师的评价（平均值±标准差）评价维度评价指标满分评价分值教学意愿热心教学并愿意花足够的时间参与培训对象的教学工作54.83±0.44能为培训对象创造良好的培训和教学环境54.83±0.44认真督导培训对象临床工作，致力于培养培训对象的独立工作能力54.85±0.42对培训对象在培训中的表现做及时的反馈54.85±0.41教学能力是否有较强的教学能力54.84±0.41能够运用循证医学，临床路径和标准化治疗进行教学54.82±0.44教学查房和专业讲座准备充分，深入浅出，条理清楚54.83±0.43临床实践与沟通能力有较好的临床经验和熟练的临床操作技能54.89±0.35有较强的沟通能力，并能与病人及其家属保持健康的医患关系54.86±0.39师德评价为人师表，工作努力并能与培训对象建立良好的工作关系54.87±0.40综合得分54.84±0.38表2住院医师对指导教师评价项目满意率评价项目满分满意率（%）热心教学并愿意花足够的时间参与培训对象的教学工作597.61%能为培训对象创造良好的培训和教学环境597.37%是否有较强的教学能力597.37%有较好的临床经验和熟练的临床操作技能598.56%有较强的沟通能力，并能与病人及其家属保持健康的医患关系598.33%能够运用循证医学，临床路径和标准化治疗进行教学597.25%认真督导培训对象临床工作，致力于培养培训对象的独立工作能力597.73%对培训对象在培训中的表现做及时的反馈597.97%教学查房和专业讲座准备充分，深入浅出，条理清楚597.85%为人师表，工作努力并能与培训对象建立良好的工作关系597.85%二、讨论（一）师资评价满意情况本文初步了解SL医院住培医师对指导教师评价满意情况，为提高指导教师教学质量提供了较具体的数据。在评估问卷的信度分析中，信度系数为0.984，信度系数大于0.9说明住培360度师资评估问卷内部一致性较高，问卷的信度较好。评估结果显示，住培医师对指导教师的评价满意率为96.53%，总体满意度比较高，表明住培医师对指导教师综合带教能力比较满意。从评价维度上看，临床实践与沟通能力和师德评价满意度较高，其中在临床实践与沟通能力上指导教师有较好的临床经验和熟练的临床操作技能，这与SL医院雄厚的师资力量及其经验丰富的临床教学师资队伍紧密相关。（二）360度师资评估问卷具有良好的区分度对360度师资评估问卷进行项目分析目的在于确定评估项目是否有效和合适。其原理是先对分析项求和，再将其分成高分组和低分组（以25%和75%分位数为界），然后使用T检验对比高分组和低分组别的差异情况，如果有差异则说明评估项目设计合适，无差异说明评估项目无法区分出信息，设计不合理应该进行删除处理。在分析结果中，高低两组对于10个评价项目都呈现出显著性(p<0.05)，说明差异具有统计学意义，同时意味着这10个评估项目均具有良好的区分性，应该保留。（三）教学过程中指导教师存在的问题及原因在评价不满意的结果中，不满意的维度主要集中在教学意愿和教学能力上，具体体现在教师不能运用循证医学、临床路径和标准化治疗进行教学；不能为培训对象创造良好的培训和教学环境；没有较强的教学能力；没有花足够的时间参与培训对象的教学工作；没有认真督导培训对象临床工作等。教师在教学中存在的这些问题也是下一步对相关指导教师反馈和整改的重点。结合SL医院的实际情况发现，在实际工作中，临床医生工作繁忙，在有限的时间下医生们更重视医疗和科研工作，因此没有足够的时间参与住培医师的教学指导工作。另外，医疗和科研有成熟的绩效管理机制，与职称晋升、评先评优等个人荣誉相挂钩。而临床教学没有相应的硬性指标，教师水平参差不齐，临床教学组织实施具有随机性，指导教师在临床教学中付出的精力、住院医师考核的成绩与教师个人发展关联性低，导致教学积极性低。（四）住院医师对指导教师的意见和建议住培医师在评估问卷中充分表达了对指导教师的意见和建议。从评价结果看，大部分住培医师认为指导教师非常优秀，工作耐心细致、认真负责，教学生动、经验丰富、循循善诱，待人亲切，在老师的教学中学到技能得以成长，在老师的指导下受益匪浅。另一部分住培医师在老师的教学上提出了建议，他们希望老师在临床实践中能更多的结合实际病例进行教学，在查房时多一些教学，在专业知识上多一些指点、多进行病历分析，做到理论知识与临床实践相结合。同时希望有更多实践教学机会，将学到的知识用于临床实践中并积累经验。合理的意见和建议将被用于师资队伍建设管理之中。指导教师是住培工作的具体执行者，高素质、高水平的师资队伍是提高培训质量的根本保障，住院医师规范化培训的成功与否和师资的水平密切相关，而师资教学水平的不断提高，也推动着住培工作不断完善、逐步改进。（五）评估数据异常值的处理异常值，又称离群值，是指数值明显偏离所属数据绝大部分观测值的个别值。360度师资评估问卷10个评价项目满分均为5分，这里的异常值为1分和2分的数值。对于住院医师对指导教师评价中出现的异常值处理，对比发现同一名住院医师对同一位指导教师的多项评价指标都出现极低值的情况居多，通过调取其他住院医师对异常低值评估的指导教师的评估数据分析，发现评估结果基本满意。通过调查了解出现这种情况的原因是指导教师在教学过程中对某一位住院医师过于严格，导致该住院医师在评价时针对性评低分。三、结论（一）强化师资队伍建设指导教师的品德、行为和学识直接影响住院医师的培养与成长，而住院医师培训的效果间接反映了指导教师自身的带教水平。师资培训关系到师资教学水平的提升，通过对评估结果的分析，将评估情况反馈指导教师，加强对指导教师教学方法和能力的培训，强调核心教学能力的构建。通过开展指导教师交流会、住院医师与指导教师的交流会、培训基地间的交流会、指导教师网络交流平台等措施来加强师资队伍建设，将师资培训落到实处。同时每年制定计划派遣骨干师资外出参加住培师资培训班，借鉴其它先进的教学理念和方法。定期开展院内培训，促进师资对住院医师规范化培训的了解和认识，提升师资的带教水平。在教学方法上，指导教师应该做到教学思路多样化、教学方法多形式，着重培养住培医师的临床思维诊疗能力，积极引导住培医师主动思考、主动探索、发现问题并解决问题。以满足住培医师需求为导向，通过临床教学课程的系统培训，提高师资的临床教学技能，并以师资的岗位胜任力为导向设置具体课程。即针对住培师资岗位胜任力5个方面：职业道德素质、专业思维、专业能力、教学能力、人际协调能力，对住培师资培训课程进行全方位的设计。通过开展师资技能竞赛、教学能力评比等，来提高指导教师的教学能力。教师应在教学过程中做到临床实践与理论教学相结合，从而丰富师资的临床教学方法，提高师资的临床教学技能。（二）完善激励机制指导教师缺乏对师资培训的正确认识以及自身临床任务繁忙，部分指导教师对参加师资培训的意愿并不高，这直接影响了培训的效果。在今后的工作中应该加强宣传，提高指导教师对培训的认同感和培训意愿，使其认识到培训的目的和重要意义。同时建立和完善相应的激励机制，加强政策导向，鼓励各培训基地完善师资绩效考核办法，保证指导教师教学时间和教学质量等措施，来提高指导教师的工作积极性。合理的教学经费补助是住培师资队伍建设的有力保障，师资教学与绩效挂钩，在一定程度上可以提高师资教学动力。加强科室考核和培训医师评价，根据评估结果发放经费，激发师资的教学热情和责任感。通过评选、表彰住培基地年度优秀指导教师，来营造尊师重教的氛围。（三）谨慎处理异常数据背靠背的360度师资评价使评价实现了全面、简洁、匿名，真实表达了评价者的想法和需求的同时，难以避免相互包庇、故意评低分的现象。在下一步的工作中除了在教学巡查中要求指导教师调整教学方法外，可以根据指导教师和住院医师互评结果，及时了解双方在培训过程中存在的问题，核实指导教师实际指导住院医师的情况是否与评估内容相吻合，尽量减少异常数据的产生。四、结语360度评估在SL医院运转良好，评估所需时间短、可操作性强，应用于住培师资评价极大地提高了评估效率，并且评估数据存储方便，便于快速筛选和系统分析，有良好的应用价值。本文数据全面无缺失，数据信度质量高，评价项目具有良好的区分度，住培医师对指导教师总体评价满意。通过360度评估，以评估结果促进SL医院建设