外科学总水盐代谢课件

外科学总论佳大一附院普外二科主讲：黄世杰教授1外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调一、概述：（一）体液成份：水、电解质体液分类：细胞内液细胞外液所占比例：成人男：60%

女：50%

新生儿：80%，14岁以后接近成人。2外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调细胞内液：男40%

女35%血液5%细胞外液：男女均为20%

组织间液15%功能性细胞外液：在维持机体水、电解质平衡上起很大作用。无功能性细胞外液：作用小脑脊液关节液，占组织间液的10%，体重1-2%。3外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

电解质成份：细胞外液中主要阳离子是钠,主要阴离子是氯，HCO3-和蛋白质细胞内液中主要阳离子是钾和镁，主要阴离子是HPO3-和蛋白质细胞外液渗透压相等290-310mmol/L

机体必需保持水、电解质的稳定才能进行正常的新陈代谢。4外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调（二）体液平衡的调节主要通过肾脏来调节，受神经和内分泌系统来调节下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素（ADH、视上核）系统来维持渗透压肾素（肾小球旁细胞）—血管紧张素（血浆）—醛固酮（肾上腺皮质球状带）系统来恢复和维持血容量。5外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调※血容量锐减对机体将以牺牲体液渗透压为代价，优先保持和恢复血容量，使主要生命器官的灌流得以保证，维护生命。具体调节机理：1、失水细胞外液渗透压增加下丘脑垂体后叶ADH系统兴奋口渴饮水刺激远曲小管和集合管

水重吸收增加尿少渗透压恢复6外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调（1）细胞外液减少血容量减少血压下降肾小球入球A血压下降管型压力感受器兴奋球旁细胞增加肾素分泌；（2）血容量减少肾小球滤过率下降远曲小管钠减少致密斑钠感受器兴奋肾素增多；（3）血压交感神经兴奋肾素分泌7外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调肾素催化血管肾张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ小动脉收缩，肾上腺皮质球状带分泌醛固酮钠水重吸收增加。（二）酸碱平衡的调节血浆pH值≈7.35-7.45

肺呼吸及肾调节血浆PH值HCO3-正常为24mmol/LH2CO3=1.2mmol/L8外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调PaCO2=40mmHgHCO3-H2CO31肺通过呼出CO2的量来调节的H2CO3浓度肾通过排出固定的酸及多余的碱来调节酸碱平衡，其机理是：（1）H+—Na+交换（2）HCO3-重吸收=20※9外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调（3）分泌NH3与H+结合或NH4+排出（4）尿液酸化排H+二、体液代谢失调容量失调：细胞外液量的改变，渗透压

不高浓度失调：细胞外水分的增、减，渗

透压改变成份失调：酸碱平衡失调，低钾、低钙等。（一）水和钠的代谢紊乱

[等渗性缺水]

对于混合缺水或急性缺水，指水、钠10外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调比例丧失，细胞外液渗透压不变。最常见，血容量迅速减少早期细胞内液不变，但久之可引起细胞内液减少1、病因：（1）消化液急性丧失，大量呕吐、腹泻、肠瘘。（2）体液丧失在感染区内或软组织内，如：腹膜炎、大面烧伤。11外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调2、临床表现：少尿、厌食、恶心、乏力等，但不口渴。舌干燥，眼窝内陷，皮肤弹性差。如短期内体液丧失达体重的5%即丧失细胞外液的20%则出现休克前期表现，脉快、细数、血压不稳。如体液丧失体重6%-7%则出现休克。常伴发酸中毒或碱中毒（幽门梗阻）12外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调3、诊断：主要靠病史和临床表现血常规表现血液浓缩，尿比重高，但血钠在正常范围测CO2—CP可确定有无酸（碱）中毒。4、治疗（1）重点治疗原发病（2）补等渗盐水或平衡盐13外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调男：如病人有休克前期表现则按体重5%补给3000毫升，如无上述表现可给1500毫升。补液量=红细胞压积上升值红细胞压积正常值X体重（Kg）X0.25+生理需要量14外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调等渗盐水钠离子和氯离子为154mmol/L大量补给可引起高氯酸中毒平衡盐:1.25%碳酸氢钠:等渗盐水=1:21.86%乳酸钠:复方氯化钠=1:2治疗中注意酸碱平衡及补充钾[低渗性缺水]

又称慢性缺水或继发性缺水,水钠同失,但缺钠多于缺水,细胞外液低于正15外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调常渗透压,血钠降低缺水ADH水重吸收缺钠醛固酮钠重吸收容量恢复。如缺钠不纠正，血容量将继续减少则引起休克—低钠性休克

1、病因：（1）胃肠道消化液的持续丧失：反细胞外16外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调复呕吐、慢性肠梗阻、肠瘘（2）大创面慢性渗出：大面积烧伤（3）肾排水钠过多：排钠性利尿剂

2、临床表现：随缺钠不同而不同。头晕，视力模糊，乏力，脉搏细数，体位性晕倒，分三度：（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足17外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调麻木，口渴不明显，尿钠明显减少，血清钠在135mmol/L以下，每公斤体重缺钠0.5克。（2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心，呕吐，脉细数，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，浅静脉萎陷，站立性晕倒。尿中不含氯化钠，血清钠在130mmol/L以下，每公斤体重缺钠0.5-0.75克。18外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

（3）重度缺钠：病人神志不清，肌痉挛性抽搐，妥协反射减弱或消失，木僵、昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下，每公斤体重缺钠0.75克以上。

3、诊断：根据病史和临床表现化验：尿氯化钠减少或消失，血清钠测定、尿比重1.010以下。

4、治疗：19外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

（1）首先治疗原发病（2）轻、中度缺钠：根据临床表现补给，加上生理需要量4.5克，如60公斤病人轻度缺钠给Na+为30克，先给一半15克加4.5克，共19.5克。给0.9%盐水约2000亳升。（3）重度缺钠：先补充血容量，接下去静脉注射高渗盐水200-300毫升，后再根据病情决定是否继续给高渗盐。20外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调补充的钠盐量（mmol)=[血钠的正常值-血钠测得值]×体重×0.6（女性为0.5）按17mmolNa+为1克钠盐补给，补给一半和日需要量4.5克（4）缺钠伴有酸中毒：血容量补足缺缺钠纠正后酸中毒可同时得以纠正，一般不需一开始就补碱性药，测血气后再决定是否补给。21外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调[高渗性缺水]

又称原发性缺水，水钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常，细胞外液呈高渗状态。高渗视丘下口渴中枢兴奋口渴明显饮水细胞外液渗透压恢复ADH增多水重吸收增加22外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调如继续缺水血容量减少醛固酮增多水、钠重吸收增加。缺水严重量，细胞外液渗透压增加，使细胞内液移向细胞外液，使细胞内外液均缺水。

1、病因：（1）摄入水份不够，如食管癌不能吞咽，重危病人给水不足（2）水份丧失过多：高热、大汗23外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调（汗中NaCI0.25%）烧伤暴露疗法。

2、临床表现：（1）轻度缺水：除口渴外，无其它症状。缺水量为2-4%。（2）中度缺水：极度口渴，乏力、尿少、尿比重高。唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性差，常出现烦燥。缺水量为体重的4-6%。（3）重度缺水：除上述症状外，出24外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调现狂燥，幻觉、谵语、昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6%。

3、诊断：根据病史及临床表现一般可做出诊断实验室检查：（1）尿比重高（2）血Na+＞150mmol/L

（3）血液浓缩25外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调4、治疗（1）去除病因（2）补液：给低张含钠液，按临床表现估计缺水多少补给，缺水占体重1%，补液400-500毫升。（3）根据血钠量补液补水量=[血钠测得值-血钠正常值]×体重×4当日给一半，另一半在次日补给26外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调同时注意补充生理需要量（4）补水时应注意钾、钠及酸碱平衡情况。

[水过多]

又称水中毒或稀释性低血钠，指体内水总量超过排水量以至水在体内潴留，引起血浆涌透压和循环血量过多。

1、病因：只有在ADH分泌增加，27外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调肾功不全时，机体摄水过多或静脉输液过多。细胞外液量增加，血清钠浓度降低，渗透压下降，水移向细胞内，

2、临床表现（1）急性水中毒：发病急，脑组织水肿造成颅内压增高的一系列症状。（2）慢性水中毒：乏力、恶心、呕吐、嗜睡，但往往被原发病掩盖。28外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调3、治疗重在预防，治疗时应停止水份摄入，给脱水剂。

[高钾血症]正常血钾为3.5-5.5mmol/L，如血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症。

1、原因：大多为肾功不全，不能有效地排钾。（1）进入体内钾过多：给钾过多，29外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调输陈旧性血液，补钾不当（2）肾排泄功能障碍：肾衰、应用保钾利尿剂（3）分布异常：酸中毒，H+-K+交换

2、临床表现：一般无特异症状，有时有轻度神志模糊或淡漠，四肢软弱。严重才有微循环障碍的表现，常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生30外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调心跳骤停。血钾高于7mmol/L时几乎都有心电表现：早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长3、诊断根据原发病及测心电及血清钾4、治疗：尽快处理原发病，改善肾功31外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

（1）停止一切给钾，包括食水中的钾（2）降低血钾浓度①5%碳酸氢钠100毫升静注后再用5%碳酸氢钠100-200毫升静脉点滴②25%葡萄糖100-200毫升，每3-4克糖加1单位胰岛素静脉点滴③肾功不全者：不能输液过多，给32外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调血液透析对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙20毫升静推

[低钾血症]

血钾低于3.5mmol/L表示有低钾血症原因:1、长期进食不足

2、应用排钾性药物：速尿、利尿酸、盐酸皮质激素，肾小管性酸中毒33外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调3、补液中不给钾

4、静脉营养中钾盐不足

5、肠胃液长期丧失的病人临床表现：肌无力，先为四肢肌肉，以后为躯干和呼吸肌，软瘫。口苦、恶心、呕腹胀、肠麻痹心脏受累，主要为传导和节律异常，典型心电表现为早期出现T波降低34外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长和U波。诊断：血钾测定，心电出现U波治疗：去除病因补钾速度不宜过快，不宜超过20mmol/h，每日不要超过100-200mmol，见尿给钾，补钾浓度＜3克/1000毫升血钾＜3mmol/L给钾200-40035外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调mmol/L，可提高钾1mmol/L，血钾为3.0—4.5mmol/L，补钾100—200mmol可提高钾1mmol/L。酸、碱平衡失调分类：代谢性：酸中毒碱中毒呼吸性：酸中毒碱中毒混合性：二种以上并存36外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

机体代偿反应：未代偿部分代偿代偿过度代偿一、代谢性酸中毒概念：原发性[HCO-3]减少。阴离子空隙（未定阴离子浓度）：[Na+]—[CI-+HCO-3]。正常8—12mmol/L。原因：

37外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

阴离子空隙正常的原因：

1、丧失[HCO-3]：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘。

2、肾小管泌H+功能失常：肾小球滤过正常，但[HCO-3]重吸收或尿液酸化障碍。

3、体液中加入HCI：治疗不当。阴离子间隙增大的原因：

1、体内有机酸生成过多：缺血、38外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

乏氧、休克、心跳骤停等。

2、肾功不全、肾小管功能不全：H+不能正常排泄。代偿机理：

[HCO-3]减少，[HCO3]相对增多，CO2增多，刺激呼吸加快、加深，CO2在呼吸中排出，使[HCO-3]/[HCO3]恢复接近20/1，pH值正常。肾脏：肾小管上皮组织中碳酸酐39外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

酶和谷氨酰酶活性增高，增加H+和NH3的生成，H+与Na+交换，和H+与NH3生成NH+4，使H+排出增加，NaHCO3的重吸收增加。临床表现轻症患者被原发病所掩盖；重症患者有乏力、眩晕、嗜睡；最突出表现：呼吸深快、有时呼气中带有酮味，病人颜面潮红，心40外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调率加快，血压偏低，可出现神志不清或昏迷。对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失。严重缺水表现：心律不齐、肾功不全、休克，尿液一般呈酸性。诊断：病史+表现+生化检查生化：血气分析CO2-CP测定41外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

治疗：轻症患者去除病因，输液后可自行纠正。重症者（血清HCO-3低于10mmol/L）考虑应用NaHCO3和补液。需HCO-3=[HCO-3正常值-

HCO-3测得值]×体重×0.4(mmol/L)

所需量的一半在2-4小时内输完同时要注意补钾和钙42外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

二、代谢性碱中毒概念：体内HCO-3增多病因：1、胃液丧失过多：最常见原因

2、碱性物质摄入过多

3、缺钾：每3个钾从细胞内移出，就有2个钠，一个氢进入细胞内

4、某些利尿剂的作用，速尿、利尿酸。43外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

碱中毒中，氧合血红蛋白解离曲线左移，氧不易释出，病人虽然血氧饱和度正常，但组织间可发生缺氧。临床表现、诊断：一般无明显症状，有时有呼吸浅、慢，生化：血气分析失代偿：血液PH值和HCO-3明显增高PaCO2正常。44外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调代偿：pH值、HCO-3、PaCO2增高。治疗：重点治疗原发病轻症患者输入等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复细胞外液量和补充CI-并且补充钾。重症患者（HCO-3在45-50mmol/L，pH值＞7.65)应补充稀盐酸.45外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

需要补充稀盐酸的量(mmol/L)=[HCO-3测得值-HCO-3希望达到的值]×体重×0.4

或[CI-的正常值-CI-测得值]×总体液量×0.2一般第一个24小时给一半碱中毒不宜纠正过快，一般也不要求完全纠正。46外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调

三、呼吸性酸中毒（一）概念：肺泡通气及换气功能减弱，不能充血排出体内CO2，以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。（二）常见原因：

1、外科系统：全麻过深，镇静剂过量，中枢神经损伤，气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当。47外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调2、内科系统：肺组织纤维化、重度肺气肿、肺心病。

3、术后痰阻气道，肺不张、切口疼痛、腹胀等。（三）临床表现及诊断

1、胸闷、呼吸困难、头痛、紫绀

2、重症者可有血压下降、昏迷、脑水肿、脑疝。48外科学总水盐代谢水盐代谢和酸碱平衡失调3、血气分析：pH值下降，PaCO