急诊科肾绞痛的护理个案

急诊科肾绞痛的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，建筑工人。于2025年8月15日14:30因“左侧腰腹部剧烈疼痛2小时”急诊入院。患者自述2小时前在工地作业时突然出现左侧腰腹部疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛程度剧烈，难以忍受，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及鲜血。无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。为求进一步诊治，由工友送至我院急诊科。（二）主诉与现病史主诉：左侧腰腹部剧烈疼痛2小时，伴恶心呕吐。现病史：患者既往有“高血压病史”3年，最高血压150/95mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片10mgbid”，血压控制尚可。有“肾结石病史”2年，曾于2023年在当地医院行“体外冲击波碎石术”，术后恢复良好。本次发病前无明显诱因，疼痛起始于左侧腰部，迅速放射至下腹部及会阴部，呈绞痛样，发作时辗转不安，大汗淋漓。自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g）后疼痛无缓解，遂来院就诊。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史3年，肾结石病史2年。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支；饮酒15年，每周饮酒3-4次，每次约500ml啤酒。喜食辛辣、油腻食物，每日饮水量约1000ml。适龄结婚，配偶及子女健康。家族史：父母均患有高血压，否认家族性遗传疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：145/90mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。患者神志清楚，急性痛苦面容，辗转体位，大汗淋漓。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腹部压痛（+），反跳痛（-），左侧肾区叩击痛（+），Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。提示存在轻度感染或应激反应。2.尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（+++），尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.025，pH值5.5。提示尿路损伤或结石刺激导致红细胞增多。3.血生化：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血糖5.6mmol/L。肝肾功能及电解质基本正常。4.腹部超声：双肾大小形态正常，左肾集合系统分离约15mm，左肾内可见数个强回声光团，最大直径约8mm，后伴声影；左侧输尿管上段扩张约8mm，距肾门约30mm处可见一大小约6mm×4mm的强回声光团，后伴声影。右肾及右侧输尿管未见明显异常。膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。提示左肾多发结石，左输尿管上段结石并左肾轻度积水。5.腹部CT：左肾内见多发结节状高密度影，边界清，最大者直径约8mm；左侧输尿管上段见一直径约6mm的高密度影，其上方输尿管及肾盂轻度扩张积液，肾周脂肪间隙清晰。右侧肾及输尿管未见明显异常。腹膜后未见肿大淋巴结。进一步证实左肾多发结石、左输尿管上段结石伴左肾积水。（六）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为9分（满分10分），疼痛性质为阵发性绞痛，主要位于左侧腰腹部，放射至下腹部及会阴部。疼痛发作时患者出现辗转不安、大汗淋漓等表现，影响休息和情绪。2.体液平衡评估：患者呕吐1次，量约200ml，发病后饮水量减少，目前皮肤弹性尚可，口唇略干燥，尿量尚未统计。需密切监测出入量，防止体液不足。3.焦虑情绪评估：患者因疼痛剧烈、对病情不了解，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、频繁询问病情、希望尽快缓解疼痛。4.知识缺乏评估：患者对肾绞痛的病因、诱发因素、治疗方法及预防措施了解不足，平时饮水量少，饮食结构不合理，存在吸烟、饮酒等不良生活习惯。5.安全风险评估：患者疼痛发作时辗转体位，可能存在跌倒、坠床风险；血压略高于正常，需监测血压变化，防止血压进一步升高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管结石刺激黏膜引起平滑肌痉挛有关。2.有体液不足的风险：与呕吐、疼痛导致饮水量减少有关。3.焦虑：与疼痛剧烈、对疾病预后不确定有关。4.知识缺乏：缺乏肾绞痛及肾结石的相关疾病知识、治疗配合及预防措施。5.有跌倒的风险：与疼痛引起的体位改变、烦躁不安有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度明显缓解，NRS评分降至3分以下，发作频率减少或停止。2.患者体液平衡维持正常，皮肤弹性良好，口唇湿润，尿量每日不少于1500ml，电解质正常。3.患者焦虑情绪得到缓解，能平静配合治疗和护理，主动与医护人员沟通。4.患者及家属掌握肾绞痛及肾结石的相关知识，能说出疾病的诱发因素、治疗方法和预防措施，改变不良生活习惯。5.患者住院期间无跌倒、坠床等安全事件发生。（三）护理措施1.疼痛管理（1）遵医嘱给予止痛药物：立即遵医嘱肌内注射盐酸哌替啶注射液50mg+盐酸异丙嗪注射液25mg，观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制、头晕、恶心等。用药后30分钟再次评估疼痛评分，记录疼痛变化情况。若疼痛未缓解，遵医嘱间隔4-6小时重复使用或调整药物剂量。（2）非药物止痛措施：协助患者采取舒适体位，如屈膝侧卧位，避免平卧或剧烈活动；用热水袋热敷左侧腰腹部（温度约40-50℃），每次15-20分钟，促进**局部血液循环，缓解肌肉痉挛；指导患者进行深呼吸、放松训练，如缓慢吸气5秒，屏住呼吸2秒，再缓慢呼气7秒，重复进行，分散注意力，减轻疼痛感受。（3）病情观察：密切观察疼痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间，观察有无伴随症状（如恶心、呕吐、血尿等）的变化。记录疼痛发作时的生命体征，尤其是血压和心率的变化，及时发现病情变化。2.体液平衡管理（1）补充液体：遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，随后根据患者病情及尿量调整输液速度。鼓励患者少量多次饮用温开水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，促进结石排出，同时补充呕吐丢失的体液。（2）出入量监测：准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、输液量、呕吐量、尿量等。观察尿液的颜色、性状和量，若出现肉眼血尿加重、尿量减少等情况，及时报告医生。（3）电解质监测：遵医嘱复查血常规、血生化，密切监测电解质变化，尤其是血钾水平，防止因呕吐、输液导致电解质紊乱。若出现电解质异常，及时遵医嘱调整输液方案。3.心理护理（1）沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉和感受，给予心理支持和安慰。向患者解释肾绞痛的病因、治疗方法和预后，告知疼痛是暂时的，经过治疗后可缓解，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。（2）环境营造：保持急诊抢救室环境安静、整洁、光线柔和，减少外界刺激。限制探视人员，为患者创造良好的休息环境，帮助患者放松心情。（3）家属支持：与患者家属沟通，告知其患者目前的病情和护理措施，鼓励家属给予患者情感支持和陪伴，增强患者战胜疾病的信心。4.健康宣教（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解肾绞痛的常见病因（如肾结石、输尿管结石等）、诱发因素（如饮水量不足、饮食不当、剧烈运动等）、临床表现及并发症（如肾积水、尿路感染、肾功能损害等），提高患者对疾病的认识。（2）治疗配合宣教：告知患者目前所采取的治疗措施，如止痛药物的作用、用法、不良反应及注意事项；静脉输液的目的和速度；各项检查的目的和配合要点等，指导患者积极配合治疗。（3）生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，增加饮水量，每日饮水量保持在2000-3000ml，以稀释尿液，减少结石形成和促进结石排出；饮食宜清淡，避免辛辣、油腻、高钙、高草酸食物（如菠菜、豆腐、动物内脏等）；戒烟限酒，避免剧烈运动，适当进行散步、慢跑等轻度运动；规律服用降压药物，监测血压变化，控制血压在正常范围。（4）出院指导：告知患者若出现疼痛再次发作、血尿加重、发热、尿量减少等情况，应及时来院就诊。指导患者定期复查腹部超声或CT，监测结石变化情况，预防结石复发。5.安全护理（1）环境安全：保持患者床单位周围无障碍物，地面干燥，防止滑倒。在床旁放置呼叫器，告知患者有需要时及时呼叫医护人员。（2）体位护理：疼痛发作时，协助患者采取舒适、安全的体位，避免突然改变体位。若患者需下床活动，应有人陪同，防止跌倒。（3）病情监测：密切观察患者的意识状态、生命体征及情绪变化，若出现头晕、乏力、烦躁不安加重等情况，及时采取防护措施，防止意外发生。三、护理过程与干预措施（一）入院紧急处理（14:30-15:00）患者入院后，立即安置于急诊抢救室观察床，给予吸氧（2L/min），连接心电监护仪监测生命体征（T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO₂98%）。协助患者采取屈膝侧卧位，缓解疼痛。立即通知医生进行诊治，遵医嘱采集血常规、尿常规、血生化等标本送检，开具腹部超声和腹部CT检查单。同时，安慰患者情绪，告知其医护人员正在积极处理，减轻其焦虑。14:40，遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注。14:45，遵医嘱肌内注射盐酸哌替啶注射液50mg+盐酸异丙嗪注射液25mg，注射后告知患者可能出现的不良反应，如头晕、嗜睡等，嘱其卧床休息，避免下床活动。（二）病情观察与治疗配合（15:00-18:00）15:00，患者疼痛评分降至6分，仍有轻微恶心感，无呕吐。生命体征平稳（P90次/分，R20次/分，BP140/85mmHg）。协助患者饮用温开水200ml，告知其少量多次饮水。15:30，腹部超声检查结果回报：左肾多发结石，左输尿管上段结石并左肾轻度积水。将检查结果及时报告医生，医生根据病情调整治疗方案，遵医嘱继续给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，输液速度调整为80滴/分。16:00，患者疼痛评分降至4分，恶心感缓解，精神状态较前好转。协助患者床上翻身，指导其进行深呼吸放松训练。16:30，血生化检查结果回报：电解质、肝肾功能基本正常。17:00，腹部CT检查结果进一步证实左肾多发结石、左输尿管上段结石伴左肾积水。医生告知患者目前病情稳定，结石较小，有自行排出的可能，给予口服排石颗粒1袋（5g），每日3次，嘱其多饮水，适当活动。17:30，患者疼痛评分降至2分，无恶心、呕吐，食欲略有恢复，饮用温开水300ml。生命体征平稳（P85次/分，R19次/分，BP135/80mmHg）。准确记录患者出入量：入量（输液500ml+饮水500ml），出量（尿量300ml，呕吐量200ml）。（三）护理措施实施（18:00-次日8:00）18:00，患者晚餐进食少量流质饮食（小米粥200ml），无不适。协助患者进行床上活动，如屈伸下肢，指导其避免剧烈运动。19:00，患者疼痛未再发作，NRS评分维持在2分。遵医嘱给予口服硝苯地平缓释片10mg，监测血压130/80mmHg。20:00，患者尿量增加至500ml，尿液颜色呈淡红色，无肉眼血尿。鼓励患者继续多饮水，告知其尿液颜色变化是结石刺激输尿管黏膜引起的，属于正常现象，减轻其担忧。22:00，患者生命体征平稳，已进入睡眠状态，减少病房灯光，保持环境安静。次日2:00，巡视患者时，患者睡眠良好，无疼痛发作，生命体征正常（T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP125/75mmHg）。次日6:00，患者清醒后饮用温开水400ml，排尿400ml，尿液颜色较前变淡。次日8:00，患者未再出现疼痛，NRS评分1分，精神状态良好，食欲恢复，进食半流质饮食（面条300g）。（四）病情稳定与出院指导（次日8:00-10:00）次日8:30，复查尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（+），较入院时明显好转。医生评估患者病情稳定，结石有自行排出趋势，准予出院。护士为患者及家属进行详细的出院指导：1.用药指导：继续口服排石颗粒1袋，每日3次，连服1周；硝苯地平缓释片10mg，每日2次，规律服用，监测血压，每周测量2-3次，记录血压变化。告知患者药物的作用、用法及不良反应，如出现头晕、面部潮红等不适，及时就医。2.饮食指导：饮食清淡，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣、油腻、高钙、高草酸食物。每日饮水量保持在2000-3000ml，分多次饮用，尤其是睡前和晨起饮水500ml，以增加尿量，促进结石排出。3.活动指导：适当进行散步、慢跑等轻度运动，避免剧烈运动和重体力劳动。可进行跳跃运动（如跳绳），每日2-3次，每次10-15分钟，有助于结石排出，但要注意避免过度劳累。4.病情观察：注意观察尿液颜色、性状和量，若出现肉眼血尿加重、疼痛再次发作、发热、尿量减少等情况，及时来院就诊。指导患者收集尿液，观察有无结石排出，若排出结石，可送至医院进行成分分析，以便更好地预防结石复发。5.复查指导：出院1周后复查腹部超声，观察结石排出情况及肾积水变化。若结石未排出，遵医嘱进一步治疗。10:00，患者及家属表示已掌握出院指导内容，对医护人员的护理表示感谢，办理出院手续后离院。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，NRS评分9分，医护人员迅速采取止痛措施，遵医嘱及时给予止痛药物，并配合非药物止痛方法，30分钟后疼痛评分明显下降，24小时内疼痛得到有效控制，未再出现剧烈疼痛发作，减轻了患者的痛苦。2.病情观察细致全面：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、疼痛变化、尿液情况及出入量，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。如患者尿液颜色由淡红色逐渐变淡，提示输尿管黏膜损伤减轻，病情逐渐好转。3.心理护理到位：患者因疼痛剧烈出现明显焦虑情绪，护士主动与患者沟通，耐心倾听其感受，向其解释病情和治疗方案，给予心理支持和安慰，同时鼓励家属给予陪伴和支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，使其能够积极配合治疗和护理。4.健康宣教具体实用：针对患者的病情和知识缺乏情况，护士进行了详细的健康宣教，包括疾病知识、治疗配合、生活方式指导和出院指导等，内容具体实用，患者及家属能够理解和掌握，为患者出院后的自我护理和预防结石复发奠定了基础。（二）护理不足之处1.对患者心理需求的评估不够深入：虽然对患者进行了心理护理，但在护理过程中，主要关注患者的疼痛和病情变化，对患者内心的恐惧、担忧等深层心理需求评估不够深入，心理护理的针对性还可以进一步加强。2.健康宣教的形式较为单一：本次健康宣教主要以口头讲解为主，缺乏图文资料或视频等直观的宣教方式，可能导致患者及家属对部分知识的理解和记忆不够深刻。3.对患者饮食指导的个性化不足：在饮食指导中，虽然告知患者避免高钙、高草酸食物，但未根据患者的具体饮食习惯和结石成分（若已知）进行个性化的饮食指导，指导的针对性有待提高。4.疼痛评估的频率可以进一步优化：在患者疼痛缓解后，疼痛