基层医院慢性病防控工作总结与展望

基层医院作为慢性病防控的“网底”，肩负着辖区慢性病患者健康管理、疾病预防与控制的核心职责。近年来，我院围绕高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重点慢性病，从体系建设、服务优化、医防协同等维度持续发力，现将工作实践总结如下，并对未来发展方向提出展望。一、工作开展情况（一）夯实防控体系，筑牢管理根基构建“医院-科室-家庭”三级防控网络，成立慢性病管理领导小组，明确临床科室、公卫科、护理部等部门职责，制定《慢性病规范化管理实施方案》，细化筛查、随访、干预全流程标准。组建由全科医师、专科护士、公卫人员组成的慢性病管理团队，定期开展诊疗规范、健康指导等业务培训，团队专业能力显著提升。（二）深化健康管理，提升服务质效1.精准筛查与动态随访：依托家庭医生签约服务，联合社区开展慢性病筛查，对中老年人群、高血压/糖尿病高危人群建立健康档案并实行动态管理。通过电话随访、家庭访视、门诊复诊等方式跟踪患者指标变化，2023年累计管理高血压、糖尿病患者超千例，规范管理率较上年提升12%。2.个性化干预与多学科协作：针对慢性病患者合并症多、管理需求复杂的特点，推行“1+N”干预模式（1名责任医师+营养师、康复师、心理疏导员），为患者制定饮食、运动、心理调适方案。开设慢性病联合门诊，每周由多学科医师联合坐诊，优化诊疗流程，患者就医满意度提升至92%。（三）推进医防融合，强化协同联动与辖区社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立转诊绿色通道，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治”。与上级医院搭建远程会诊平台，2023年完成远程会诊46例，转诊疑难患者23例。参与区域慢性病防控项目，共享流行病学数据，为防控策略调整提供依据。（四）普及健康知识，促进行为转变开展“慢性病防治知识进社区”活动，通过健康讲座、义诊咨询、科普手册发放等形式，宣传慢性病危险因素及防控要点。利用微信公众号、短视频平台推送科普内容，累计覆盖人群超万人次，居民慢性病防治知晓率较上年提升15%。二、存在的问题与挑战尽管工作取得一定成效，但仍面临诸多挑战：资源约束：慢性病管理团队人员不足，设备更新滞后，难以满足日益增长的健康管理需求；信息化薄弱：电子健康档案与医院HIS系统数据互通性差，随访数据录入、分析效率低；患者依从性不足：部分患者对“长期管理”认知不足，服药、生活方式干预依从性有待提高；医防协同待深化：与疾控中心、社区卫生机构的信息共享、工作衔接仍存壁垒。三、未来展望与改进方向（一）强化能力建设，优化资源配置加大慢性病管理人才培养力度，通过“请进来、走出去”提升团队专业能力；争取政策支持，更新动态血压监测仪、糖化血红蛋白检测仪等设备，改善服务硬件条件。（二）推进信息化建设，赋能智慧管理搭建慢性病智慧管理平台，整合电子健康档案、诊疗数据、随访数据，实现患者信息“一站式”管理。开发慢性病管理APP，提供在线咨询、用药提醒等服务，探索人工智能在风险评估、诊疗优化中的应用。（三）创新服务模式，提升管理温度深化“互联网+慢性病管理”，开展线上复诊、送药上门服务；针对失能患者，联合社区养老机构开展“医养结合”服务。加强患者自我管理小组建设，组织经验分享、健康竞赛，提高患者依从性。（四）深化医防融合，构建协同体系完善与疾控中心、社区卫生机构的协作机制，建立慢性病防控联席会议制度；参与区域慢性病防控医联体建设，与上级医院共建专科联盟，提升诊疗同质化水平。（五）加强健康促进，营造支持环境开展“全民健康生活方式行动”，在辖区推广“三减”（减盐、减油、减糖）行动；针对青少年开展“健康校园”活动，从源头减少慢性病发生。结语：基层医院慢性病防控是一项长期系统工程，需以患者需求为