护理文书书写试题（附答案）

护理文书书写试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.下列关于体温单绘制的描述，正确的是（）A.口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示B.脉搏以红“○”表示，心率以红“●”表示C.物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，并用红色虚线连接至降温前体温D.大便失禁时应在“大便次数”栏内填写“”2.护理记录中“PIO”模式的“O”指（）A.护理问题B.护理措施C.护理结果D.护理评价3.住院患者首次护理记录应在入院后（）内完成A.1小时B.2小时C.4小时D.8小时4.下列关于医嘱执行的描述，错误的是（）A.执行口头医嘱时，护士需复述一遍，确认无误后方可执行B.抢救结束后，医生应在6小时内补记书面医嘱C.长期医嘱有效时间在24小时以上，至医生注明停止方失效D.临时备用医嘱（SOS）仅在12小时内有效，未执行需注明“未用”5.手术护理记录中“器械、敷料清点记录”应在（）完成A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.手术结束后6.患者24小时出入量记录中，“入量”不包括（）A.静脉输注的脂肪乳B.口服的温盐水C.自饮的鲜榨果汁D.腹腔冲洗后引流出的液体7.护理文书书写要求“客观”，指的是（）A.记录护士对患者病情的分析判断B.描述患者的主观感受和行为表现C.如实记录观察到的症状、体征及实施的护理措施D.使用“好转”“稳定”等模糊性术语8.患者因上消化道出血入院，主诉“呕血3次，量约800ml”，护理记录中正确的书写是（）A.“患者主诉呕血3次，量较多”B.“患者主诉今晨6:00、7:15、8:30呕血3次，每次约200-300ml，总量约800ml，为暗红色液体，含少量胃内容物”C.“患者呕血3次，量约800ml”D.“患者主诉呕血，量估计800ml”9.下列关于护理记录签名的要求，错误的是（）A.实习护士书写的记录需带教护士双签名B.进修护士书写的记录需经带教老师审核签名C.注册护士可单独签名D.未注册护士书写的记录可由本人单独签名10.患者住院期间发生跌倒，护理记录中需重点记录的内容不包括（）A.跌倒发生的时间、地点、经过B.患者跌倒后的主诉及体征（如疼痛部位、活动受限情况）C.护士对患者跌倒原因的主观分析（如“患者未按指导使用床栏”）D.立即采取的处理措施（如检查生命体征、评估有无外伤、报告医生等）二、填空题（每空1分，共20分）1.体温单中，呼吸以______色“●”表示，相邻两次呼吸用______色直线连接。2.护理记录应遵循“______、______、______、______、规范”的原则。3.手术护理记录中，器械、敷料清点应在______、______、______三个阶段进行并记录。4.患者拒绝护理操作时，应记录______、______、______及______。5.长期医嘱单中，“停止时间”栏由______填写，“执行时间”栏由______填写。6.24小时出入量汇总时，入量应精确至______ml，出量应精确至______ml。7.抢救患者时，护理记录应在抢救结束后______小时内据实补记，并注明“______”。8.护理文书中，药物过敏史应记录具体______及______（如“青霉素过敏，2020年皮试阳性”）。三、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理文书的法律意义。2.列举体温单中“大便次数”栏的5种特殊填写方式及对应情况。3.说明护理记录中“客观记录”与“主观描述”的区别，并举例说明。4.简述手术护理记录的主要内容（至少6项）。5.患者入院时主诉“胸闷、气促3天，加重1小时”，护士需在首次护理记录中重点记录哪些内容？四、案例分析题（每题15分，共30分）（一）患者张某，男，68岁，因“急性阑尾炎”于2023年10月15日10:00入院，12:00在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，14:30返回病房。责任护士于15:00书写术后护理记录如下：“患者术后安返病房，生命体征平稳，切口敷料干燥，未诉不适。已告知患者术后6小时禁食，取半卧位。”请指出该记录中的问题，并修改为符合规范的护理记录。（二）护士小王于2023年11月2日8:00巡视病房时发现3床患者李某（诊断：高血压病）未按医嘱服用晨起降压药（厄贝沙坦150mg），询问后患者表示“昨天忘记取药，今天不想吃了”。小王未做记录，仅口头提醒患者“必须按时服药”。10:00患者主诉“头晕、头痛”，测血压185/105mmHg，立即报告医生并遵医嘱补服药物，11:00血压降至150/90mmHg。请分析该护理过程中的文书书写问题，并补全相应护理记录（时间范围：8:00-11:00）。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.A（口头医嘱需医生下达后立即执行，抢救时执行后医生应在6小时内补记）5.B6.D7.C8.B9.D10.C二、填空题1.蓝；蓝2.及时；准确；完整；客观3.手术开始前；关闭体腔前；关闭体腔后4.拒绝时间；拒绝内容；拒绝原因；告知后果5.医生；执行护士6.10；107.6；补记8.药物名称；过敏时间/表现三、简答题1.护理文书的法律意义包括：①是医疗护理行为的原始证据，用于医疗纠纷、事故的判定；②反映护理工作的连续性和完整性，体现护理质量；③为法律诉讼提供客观依据（如患者病情变化、护理措施的实施时间及效果）；④是护士依法执业的证明（如执行医嘱的签名）。2.体温单“大便次数”栏特殊填写方式：①“0”：无大便；②“”：大便失禁；③“E”：灌肠后排便（如“1/E”表示灌肠后排便1次）；④“11/E”：自行排便1次，灌肠后排便1次；⑤“/”：未排便（如术后未排气排便时）。3.客观记录指如实描述观察到的事实（如“患者咳嗽，咳白色黏痰，量约10ml”）；主观描述指护士的分析或患者的主诉（如“患者可能因感染导致咳嗽”或“患者说‘我咳得很难受’”）。区别在于客观记录是可观察、可测量的事实，主观描述是推测或患者的主观感受。4.手术护理记录主要内容：①患者一般信息（姓名、科别、床号、住院号）；②手术日期、名称、麻醉方式；③术中生命体征；④手术体位、皮肤情况；⑤器械、敷料清点记录（三个阶段）；⑥术中用药、输血情况；⑦术中特殊护理措施（如保温、体位保护）；⑧引流管种类及数量；⑨巡回护士、器械护士签名。5.首次护理记录重点内容：①主诉（胸闷、气促的诱因、持续时间、加重因素）；②现病史（发病以来诊疗经过、用药情况）；③生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；④阳性体征（如肺部啰音、水肿）；⑤辅助检查结果（如心电图、血气分析）；⑥护理评估（心理状态、生活自理能力）；⑦护理措施（如吸氧、体位调整）；⑧健康指导（如避免情绪激动）。四、案例分析题（一）问题：①记录不完整（未记录生命体征具体数值、麻醉恢复情况、切口具体部位、引流情况）；②未体现患者主观感受（“未诉不适”过于笼统）；③护理措施描述不具体（“告知”未记录具体内容及患者反应）。修改后记录（2023年10月15日15:00）：患者于14:30在硬膜外麻醉下行阑尾切除术后安返病房，意识清楚，回答切题。T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。右侧下腹部切口约5cm，敷料干燥无渗血渗液，未触及皮下硬结。留置腹腔引流管1根（末端接负压球），引流液为淡红色血性液体，量约20ml，管道通畅。患者主诉“切口轻微胀痛，可耐受”，未诉恶心、呕吐。已告知患者：①术后6小时内禁食水，6小时后可进少量温流质；②取半卧位以减轻切口张力；③咳嗽时用手按压切口。患者表示理解并配合。责任护士：李芳。（二）文书书写问题：①发现患者未服药时未及时记录（8:00未记录巡视情况及患者拒绝原因）；②补服药物后未记录血压监测结果及护理措施；③未体现与患者的沟通及健康教育。补全护理记录（时间范围：8:00-11:00）：2023年11月2日8:00巡视病房，发现患者未服用晨起降压药（厄贝沙坦150mg）。询问患者，答：“昨天忘记去药房取药，今天不想吃了。”向患者解释：“降压药需按时服用，否则血压可能升高，增加心脑血管风险。”患者仍表示“今天不想吃”。已报告主管医生（张某某），遵医嘱暂不强制给药，继续观察。责任护士：王红。10:00患者主诉“头晕、头痛，呈持续性钝痛，评分3分（0-10分）”。测BP185/105mmHg，P88次/分，R20次/分。立即报告医生张某某，遵医嘱补服