昏迷病人病历书写范文

昏迷病人病历书写范文一般信息-姓名：张三-性别：男-年龄：58岁-民族：汉-婚姻状况：已婚-职业：退休工人-出生地：[具体地名]-现住址：[详细住址]-入院时间：[具体年月日时分]-记录时间：[具体年月日时分]-病史陈述者：患者家属（妻子）-可靠程度：可靠主诉突发意识障碍3小时。现病史患者于3小时前被家人发现晕倒在客厅，呼之不应，无抽搐、呕吐，无大小便失禁。家人立即拨打120，急送我院。途中患者意识一直未恢复。既往患者有高血压病史10余年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况不详。有糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳。患者自发病以来，未进食水，未排尿排便。既往史-高血压病10余年，规律服用降压药。-糖尿病5年，口服降糖药。-否认冠心病、脑血管病等其他重大疾病史。-否认肝炎、结核等传染病史。-否认手术、外伤史。-否认输血史。-预防接种史随社会进行。个人史-生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。-吸烟30年，约20支/日；饮酒20年，约白酒1两/日。-无特殊毒物、粉尘接触史。婚育史已婚，育有1子1女，配偶及子女体健。家族史父亲因脑出血去世，母亲患有高血压、糖尿病。家族中无其他遗传性疾病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压190/110mmHg。-一般情况：昏迷状态，发育正常，营养中等，被动体位，查体不合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌不能配合。-颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。-胸部-胸廓：胸廓对称，无畸形。-肺部：双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，四肢肌张力正常，双侧肢体肌力检查不合作。-神经系统：浅昏迷，双侧巴宾斯基征阳性，凯尔尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。-血糖：18mmol/L。-肝肾功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，血尿素氮8mmol/L，血肌酐100μmol/L。-电解质：血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L。-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I阴性，肌酸激酶同工酶正常。-影像学检查-头颅CT：右侧基底节区可见一高密度影，大小约3cm×2cm，周围有低密度水肿带，中线结构向左移位约0.5cm。考虑为脑出血。初步诊断1.脑出血（右侧基底节区）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病诊断依据1.脑出血（右侧基底节区）-突发意识障碍，符合脑出血起病急骤的特点。-高血压病史多年，血压控制不佳，是脑出血的重要危险因素。-头颅CT显示右侧基底节区高密度影，周围有水肿带，中线结构移位，支持脑出血的诊断。2.高血压病3级（极高危）-既往有高血压病史10余年，此次入院血压190/110mmHg，达到高血压3级标准。-合并脑出血、糖尿病等并发症，属于极高危组。3.2型糖尿病-有糖尿病病史5年，口服降糖药治疗。-此次血糖18mmol/L，明显高于正常。鉴别诊断1.脑梗死：脑梗死也可引起突发意识障碍，但一般起病相对较缓，头颅CT早期多无明显异常，24小时后可出现低密度影。该患者头颅CT显示高密度影，故可排除。2.蛛网膜下腔出血：多有剧烈头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征明显。该患者无明显头痛、呕吐，凯尔尼格征、布鲁津斯基征阴性，头颅CT未提示蛛网膜下腔高密度影，可与之鉴别。3.低血糖昏迷：患者有糖尿病病史，服用降糖药，但此次血糖18mmol/L，可排除低血糖昏迷。诊疗计划1.一般治疗-绝对卧床休息，保持安静，避免搬动。-持续心电监护，监测生命体征、血氧饱和度。-保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。-留置导尿，记录24小时出入量。2.控制血压-静脉泵入硝酸甘油，根据血压调整泵入速度，将血压控制在160/90mmHg左右。3.控制血糖-皮下注射胰岛素，根据血糖调整剂量，将血糖控制在7-10mmol/L。4.降低颅内压-静脉滴注甘露醇，每8小时一次，减轻脑水肿，降低颅内压。-必要时加用呋塞米静脉注射，增强脱水效果。5.防治并发症-应用抗生素预防肺部感染。-加强口腔护理、皮肤护理，预防压疮。6.手术治疗-请神经外科会诊，评估是否有手术指征。若符合手术条件，尽早行手术治疗清除血肿。7.营养支持-患者昏迷，不能进食，给予鼻饲饮食，保证营养供给。病程记录[具体日期1][具体时间1]首次病程记录患者张三，男，58岁，因“突发意识障碍3小时”入院。患者有高血压、糖尿病病史，此次突发昏迷，头颅CT提示右侧基底节区脑出血。目前诊断明确，考虑为脑出血、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。治疗上给予绝对卧床休息、持续心电监护、控制血压、血糖，降低颅内压，防治并发症等处理。已请神经外科会诊，评估手术指征。向患者家属交代病情，患者病情危重，预后差，家属表示理解并签字。[具体日期2][具体时间2]患者仍处于昏迷状态，生命体征较前平稳，血压控制在160/90mmHg左右，血糖波动在7-10mmol/L。复查头颅CT显示脑出血量无明显增加，周围水肿略有减轻。神经外科会诊意见：目前患者生命体征相对稳定，暂无明确手术指征，可继续保守治疗。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。[具体日期3][具体时间3]患者出现发热，体温38.5℃，考虑肺部感染可能。急查血常规示白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%。胸部CT提示双下肺少许炎症。加强抗感染治疗，调整抗生素为头孢他啶静脉滴注，同时加强翻身、拍背、吸痰等护理措施。继续监测生命体征、血常规等指标。[具体日期4][具体时间4]患者体温较前下降，波动在37.5℃左右，仍昏迷。今日患者出现腹胀，肠鸣音减弱，考虑与长期卧床、应用脱水剂等因素有关。给予胃肠动力药物莫沙必利鼻饲，同时调整鼻饲饮食，增加膳食纤维摄入。加强腹部按摩，促进胃肠蠕动。[具体日期5][具体时间5]患者病情逐渐稳定，体温正常，腹胀缓解。意识状态较前略有改善，呼唤时有皱眉等反应。继续目前治疗方案，加强康复护理，如肢体被动运动、按摩等，促进神经功能恢复。[具体日期6][具体时间6]患者意识进一步好转，能遵嘱睁眼，但仍不能言语。复查头颅CT显示脑出血吸收良好，周围水肿明显减轻。继续控制血压、血糖，加强康复训练，逐渐减少脱水剂用量。[具体日期7][具体时间7]患者可简单回答问题，但言语欠清晰，右侧肢体肌力较前有所恢复，约3级。继续康复治疗，包括针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。同时加强心理护理，鼓励患者积极配合治疗。[具体日期8][具体时间8]患者病情明显好转，可在搀扶下站立，右侧肢体肌力达4级。准备近期出院，出院后继续康复治疗，定期门诊复查血压、血糖、头颅CT等。向患者及家属交代出院注意事项，包括按时服药、控制饮食、适当运动等。出院记录-入院日期：[入院具体年月日]-出院日期：[出院具体年月日]-住院天数：[X]天-入院情况：患者因突发意识障碍3小时入院，昏迷状态，血压190/110mmHg，头颅CT提示右侧基底节区脑出血。-入院诊断1.脑出血（右侧基底节区）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病-诊疗经过：入院后给予绝对卧床休息、持续心电监护、控制血压、血糖，降低颅内压，防治并发症等治疗。期间出现肺部感染，给予抗感染治疗后好转。患者意识逐渐恢复，肢体肌力逐渐改善。复查头颅CT显示脑出血吸收良好。-出院诊断1.脑出血（右侧基底节区，恢复期）