护理病历记录及实习报告5篇范文

护理病历记录及实习报告5篇范文护理病历记录及实习报告一护理病历记录患者，女，58岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈压榨性，位于心前区，每次持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。近1周来，上述症状发作频繁，程度加重，持续时间延长，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病家族史。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示ST-T段改变，提示心肌缺血。心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）轻度升高。心脏超声示左心室舒张功能减退。初步诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危）。护理措施：1.一般护理：患者入院后安置于安静、舒适的病房，绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。给予低盐、低脂、易消化饮食，保持大便通畅，避免用力排便。2.病情观察：持续心电监护，密切观察患者的心率、心律、血压、呼吸等生命体征变化，以及胸痛的部位、性质、程度、持续时间等。观察有无心律失常、心力衰竭等并发症的发生。3.用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、抗血小板药物、调脂药物等治疗，观察药物的疗效及不良反应。如使用硝酸酯类药物时，注意观察患者有无头痛、头晕、面部潮红等不良反应；使用抗血小板药物时，注意观察有无出血倾向。4.心理护理：患者因病情反复，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。护理人员应主动与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，向患者解释疾病的相关知识和治疗方法，增强患者战胜疾病的信心。经过积极的治疗和护理，患者的胸闷、胸痛症状明显缓解，生命体征平稳，于入院后10天好转出院。实习报告在本次实习中，我参与了该患者的护理工作，通过实际操作和观察，我对冠心病、不稳定型心绞痛的护理有了更深入的了解。在护理过程中，我深刻体会到了病情观察的重要性。持续的心电监护能够及时发现患者的心律失常等异常情况，为医生的治疗提供依据。同时，密切观察患者的胸痛症状变化，能够判断病情的发展和治疗效果。用药护理也是护理工作的重点之一。不同的药物有不同的作用机制和不良反应，护理人员必须熟悉药物的相关知识，严格按照医嘱给药，并密切观察药物的疗效和不良反应。例如，在使用硝酸酯类药物时，有些患者可能会出现头痛等不良反应，这时需要及时向医生报告，调整药物剂量或更换药物。心理护理对于患者的康复也起着至关重要的作用。患者在患病期间往往会产生焦虑、恐惧等不良情绪，这些情绪会影响患者的治疗依从性和康复效果。护理人员应该主动与患者沟通，了解其心理需求，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。在实习过程中，我也遇到了一些问题。例如，在与患者沟通时，有时会因为自己的表达能力不够好，导致患者对疾病的相关知识理解不够透彻。在今后的实习中，我将加强自己的沟通能力训练，提高与患者沟通的技巧。护理病历记录及实习报告二护理病历记录患者，男，42岁，因“突发腹痛、腹泻伴呕吐1天”入院。患者1天前无明显诱因出现腹痛，为脐周阵发性绞痛，伴有腹泻，大便为黄色稀水样便，约10余次/日，无脓血便，同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。无发热、寒战等不适。既往体健，否认食物、药物过敏史。入院查体：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，皮肤弹性稍差，眼窝稍凹陷。腹平软，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。辅助检查：血常规示白细胞计数12.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%。大便常规示白细胞（+），红细胞（-）。初步诊断：急性胃肠炎。护理措施：1.一般护理：患者卧床休息，减少体力消耗。给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、藕粉等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，以补充水分和电解质。2.病情观察：密切观察患者的生命体征、腹痛、腹泻、呕吐等症状的变化，记录大便的次数、量、性状等。观察患者有无脱水、电解质紊乱等并发症的发生，如皮肤弹性、眼窝凹陷程度、尿量等。3.用药护理：遵医嘱给予抗生素、止泻药、解痉药等治疗，观察药物的疗效及不良反应。如使用抗生素时，注意观察有无过敏反应；使用止泻药时，注意观察腹泻症状是否缓解。4.皮肤护理：由于患者腹泻次数较多，容易导致肛周皮肤受损。护理人员应及时协助患者清洗肛周皮肤，保持皮肤清洁干燥，可涂抹凡士林等保护剂，防止皮肤破损。经过积极的治疗和护理，患者的腹痛、腹泻、呕吐症状逐渐缓解，于入院后3天康复出院。实习报告在这次实习中，我负责该急性胃肠炎患者的护理工作。通过这个案例，我对急性胃肠炎的护理有了更全面的认识。在护理过程中，病情观察是关键。准确记录患者的生命体征、大便情况等，能够及时发现患者病情的变化，为医生调整治疗方案提供依据。例如，通过观察患者的皮肤弹性和尿量，可以判断患者是否存在脱水情况，以便及时给予补液治疗。饮食护理对于急性胃肠炎患者的康复也非常重要。合理的饮食能够减轻胃肠道负担，促进胃肠道功能的恢复。在为患者制定饮食计划时，要根据患者的病情和身体状况，选择合适的食物。同时，要向患者及家属解释饮食的重要性，提高他们的依从性。皮肤护理也是不可忽视的环节。对于腹泻次数较多的患者，肛周皮肤容易受到刺激和损伤。及时的皮肤护理能够有效预防皮肤破损和感染的发生。在护理过程中，我学会了如何正确地清洗和保护肛周皮肤。在实习中，我也意识到自己在护理操作的熟练度方面还有待提高。例如，在为患者进行静脉输液时，有时会因为紧张而导致穿刺失败。在今后的实习中，我将加强护理操作技能的训练，提高自己的操作水平。护理病历记录及实习报告三护理病历记录患者，女，65岁，因“右侧肢体无力伴言语不利2小时”入院。患者2小时前在家中突然出现右侧肢体无力，不能站立及行走，同时伴有言语不利，吐字不清。无头痛、呕吐、抽搐等症状。既往有高血压病史15年，血压控制不佳。有糖尿病病史10年，口服降糖药治疗，血糖控制一般。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压180/100mmHg。神志清楚，精神萎靡，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧巴氏征阳性。辅助检查：头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。初步诊断：1.脑梗死；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。护理措施：1.一般护理：患者绝对卧床休息，取平卧位，头部不宜抬高，以保证脑供血。保持病房安静、整洁，空气流通。给予低盐、低脂、糖尿病饮食，控制血糖和血压。2.病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体活动等情况。观察有无颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、视乳头水肿等。定期监测血糖、血压的变化。3.用药护理：遵医嘱给予溶栓、抗凝、改善脑循环、营养神经等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。如使用溶栓药物时，注意观察有无出血倾向；使用抗凝药物时，定期监测凝血功能。4.康复护理：在病情稳定后，尽早为患者进行康复训练，包括肢体功能训练、语言训练等。指导患者进行被动和主动的肢体运动，促进肢体功能的恢复。鼓励患者多说话，进行语言康复训练。5.心理护理：患者因突然发病，肢体功能障碍和言语不利，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。护理人员应关心患者，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和鼓励，帮助患者树立康复的信心。经过积极的治疗和护理，患者的病情逐渐稳定，右侧肢体肌力有所恢复，言语功能也有所改善，于入院后2周转康复科继续治疗。实习报告参与该脑梗死患者的护理实习，让我对脑梗死的护理有了更深刻的体会。脑梗死患者的病情观察至关重要。通过密切观察患者的生命体征、意识状态等，能够及时发现病情的变化，如是否出现颅内压增高、再梗死等并发症。在护理过程中，我学会了如何准确地观察和判断患者的病情，及时向医生报告异常情况。康复护理是脑梗死患者护理的重要组成部分。早期的康复训练能够促进患者肢体功能和语言功能的恢复，提高患者的生活质量。在为患者进行康复训练时，要根据患者的病情和身体状况，制定个性化的训练方案，并循序渐进地进行训练。同时，要鼓励患者积极配合训练，增强康复的信心。心理护理对于脑梗死患者的康复也具有重要意义。患者在患病后往往会因为身体的残疾和生活的不便而产生消极情绪，这些情绪会影响患者的康复效果。护理人员要关心患者的心理需求，与患者建立良好的沟通关系，帮助患者调整心态，积极面对疾病。在实习过程中，我也发现自己在康复护理知识方面存在不足。对于一些康复训练的方法和技巧还不够熟悉。在今后的实习中，我将加强康复护理知识的学习，提高自己的康复护理能力。护理病历记录及实习报告四护理病历记录患者，女，32岁，因“停经38周，阴道流血2小时”入院。患者平素月经规律，末次月经日期明确。2小时前无明显诱因出现阴道流血，量较多，无腹痛。既往体健，无手术史、输血史。入院查体：体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神紧张。产科检查：宫高35cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露未衔接，阴道少量流血。辅助检查：B超示胎盘前置状态。初步诊断：1.孕38周，G1P0，LOA；2.胎盘前置状态。护理措施：1.一般护理：患者绝对卧床休息，取左侧卧位，以增加子宫胎盘的血流量。保持外阴清洁，勤换会阴垫，防止感染。2.病情观察：密切观察患者的生命体征、阴道流血量、颜色、性质等，记录阴道流血的时间、量。监测胎心、胎动情况，观察有无宫缩及宫缩的强度、频率等。3.用药护理：遵医嘱给予宫缩抑制剂、止血药物等治疗，观察药物的疗效及不良反应。如使用宫缩抑制剂时，注意观察宫缩是否得到控制；使用止血药物时，观察阴道流血量是否减少。4.心理护理：患者因阴道流血，担心胎儿的安危，容易产生恐惧、焦虑等不良情绪。护理人员应主动与患者沟通，向患者解释病情和治疗方案，给予心理支持和安慰，缓解患者的紧张情绪。5.做好手术准备：如果患者阴道流血量增多，或出现胎儿窘迫等情况，应及时做好剖宫产手术的准备，包括备皮、配血、术前用药等。经过积极的治疗和护理，患者的阴道流血量逐渐减少，于入院后1周在硬膜外麻醉下行剖宫产术，娩出一健康女婴，术后母婴平安。实习报告在这次实习中，我参与了该胎盘前置状态患者的护理工作，这让我对妇产科护理有了更深入的认识。对于胎盘前置状态的患者，病情观察是重中之重。准确记录阴道流血的情况和胎儿的情况，能够及时发现病情的变化，为医生的决策提供依据。在护理过程中，我学会了如何正确地观察和记录阴道流血量，以及如何监测胎心、胎动。心理护理对于孕产妇来说非常重要。患者在孕期出现阴道流血等异常情况，会产生极大的心理压力。护理人员要及时与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，帮助患者缓解紧张情绪，保持良好的心态。手术准备工作也是妇产科护理的重要环节。在为患者进行剖宫产手术准备时，要严格按照操作规程进行，确保手术的顺利进行。这需要护理人员具备严谨的工作态度和熟练的操作技能。在实习过程中，我也发现自己在妇产科护理知识和技能方面还有很多需要学习的地方。例如，对于一些妇产科特殊检查和治疗的操作还不够熟悉。在今后的实习中，我将加强妇产科护理知识的学习，提高自己的专业水平。护理病历记录及实习报告五护理病历记录患者，男，68岁，因“咳嗽、咳痰伴喘息10年，加重3天”入院。患者10年来反复出现咳嗽、咳痰，多于冬季发作，每年持续3个月以上。近3天来，咳嗽、咳痰加重，伴有喘息，活动后明显，夜间不能平卧。既往有吸烟史40年，20支/日。入院查体：体温37.8℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及散在的哮鸣音和湿啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：血常规示白细胞计数11.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%。胸部X线示双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加。肺功能检查示第一秒用力呼气容积（FEV₁）/用力肺活量（FVC）＜70%。初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.慢性肺源性心脏病待排。护理措施：1.一般护理：患者卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励患者多饮水，以稀释痰液。2.病情观察：密切观察患者的生命体征、呼吸频率、节律、深度等变化，观察患者的咳嗽、咳痰、喘息等症状的改善情况。监测动脉血气分析，了解患者的氧合情况和酸碱平衡状态。观察有无肺性脑病等并发症的发生。3.氧疗护理：遵医嘱给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min。观察患者吸氧后的症状改善情况，如呼吸困难是否减轻、发绀是否缓解等。保持吸氧装置的通畅，定期更换湿化瓶内的蒸馏水。4.用药护理：遵医嘱给予抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗，观察药物的疗效及不良反应。如使用抗生素时，注