急性鼻窦炎住院病历范文

急性鼻窦炎住院病历范文一、一般资料姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[所属民族]婚姻状况：[婚姻情况，如已婚、未婚等]职业：[具体职业]出生地：[出生地点]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复鼻塞、流涕伴头痛[X]月，加重[X]天。三、现病史患者于[X]月前无明显诱因出现鼻塞，呈双侧间歇性，伴流大量脓涕，色黄质稠，时有嗅觉减退。同时，自觉头部闷痛，以晨起时明显，主要位于前额部及双侧面颊部，疼痛程度尚可忍受，未影响日常生活及睡眠。曾自行购买“滴鼻剂”（具体不详）使用，症状稍有缓解，但仍反复发作。近[X]天来，患者因受凉后上述症状明显加重，鼻塞呈持续性，脓涕量增多，不易擤出，头痛加剧，呈胀痛感，伴有发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛、声嘶，无耳鸣、听力下降等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性鼻窦炎”收入院。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。生活规律，无特殊不良嗜好。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查1.生命体征体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉详见专科检查。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。3.专科检查-耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰，光锥反射正常。-鼻部：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、糜烂。双侧鼻黏膜充血、肿胀，以中鼻道及下鼻甲为著，双侧中道可见大量脓性分泌物积聚，鼻窦区压痛明显，其中前额部及双侧面颊部压痛尤甚，各鼻窦开口处可见脓性分泌物引流。-咽喉部：咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物附着，间接喉镜检查见会厌无充血、水肿，双侧杓会厌襞、室带、声带色泽正常，运动及闭合良好。九、辅助检查1.血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%。2.C反应蛋白：[X]mg/L。3.鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦、额窦内可见密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，窦口复合体阻塞，符合急性鼻窦炎表现。十、初步诊断急性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦、额窦）十一、诊断依据1.患者有反复鼻塞、流涕伴头痛[X]月，加重[X]天的病史。2.专科检查见双侧鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道及下鼻甲为著，双侧中道大量脓性分泌物积聚，鼻窦区压痛明显。3.辅助检查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，鼻窦CT显示双侧上颌窦、筛窦、额窦内密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，窦口复合体阻塞。十二、鉴别诊断1.慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎病程较长，多超过12周，症状相对较轻且持续存在，一般无明显的急性发作过程。而该患者起病较急，病程较短，有近期症状加重的表现，结合鼻窦CT表现，可与之鉴别。2.变应性鼻炎：变应性鼻炎主要表现为鼻痒、阵发性喷嚏、大量清水样涕，一般无明显的头痛及鼻窦区压痛。该患者以脓涕、头痛为主要症状，结合血常规及鼻窦CT结果，可排除变应性鼻炎。3.鼻腔鼻窦肿瘤：鼻腔鼻窦肿瘤多有进行性鼻塞、涕中带血、嗅觉减退等症状，可伴有面部麻木、疼痛等神经受累表现。鼻窦CT可见占位性病变。该患者目前无上述典型表现，鼻窦CT未见占位，故可暂不考虑。十三、诊疗计划1.一般治疗-休息，多饮水，清淡饮食，保持室内空气流通。-注意鼻腔卫生，避免用力擤鼻。2.药物治疗-抗生素：根据患者病情及当地细菌耐药情况，选用敏感抗生素。可先经验性使用阿莫西林克拉维酸钾[X]g，静脉滴注，每日2次，待细菌培养及药敏试验结果回报后调整用药。-鼻用糖皮质激素：使用布地奈德鼻喷雾剂，每侧鼻腔2喷，每日1次，减轻鼻黏膜炎症反应，缓解鼻塞症状。-黏液促排剂：桉柠蒎肠溶软胶囊[X]mg，口服，每日3次，促进鼻窦分泌物排出。-减充血剂：使用盐酸羟甲唑啉滴鼻液，每侧鼻腔2-3滴，每日3次，连续使用不超过7天，以减轻鼻黏膜充血、肿胀，改善鼻窦引流。-解热镇痛药：对于发热、头痛症状明显者，可给予对乙酰氨基酚[X]g，口服，必要时使用，以缓解症状。3.鼻腔冲洗使用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日2次，清除鼻腔内的分泌物，改善鼻腔微环境。4.病情观察密切观察患者的症状变化，包括鼻塞、流涕、头痛等症状是否缓解，体温是否恢复正常。定期复查血常规、C反应蛋白等指标，评估治疗效果。5.手术治疗若经药物治疗效果不佳，或出现并发症，如眶内或颅内并发症等，可考虑行鼻内镜下鼻窦开放手术。十四、病程记录[入院日期][首次病程记录]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复鼻塞、流涕伴头痛[X]月，加重[X]天”入院。患者于[X]月前无明显诱因出现鼻塞、流涕伴头痛，曾自行用药症状缓解不明显，近[X]天因受凉症状加重。入院查体：体温[X]℃，生命体征平稳，专科检查见双侧鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道及下鼻甲为著，双侧中道大量脓性分泌物积聚，鼻窦区压痛明显。辅助检查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，鼻窦CT显示双侧上颌窦、筛窦、额窦内密度增高影，黏膜增厚，窦腔积液，窦口复合体阻塞。初步诊断为急性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦、额窦）。鉴别诊断已排除慢性鼻窦炎、变应性鼻炎、鼻腔鼻窦肿瘤等疾病。诊疗计划包括一般治疗、药物治疗（抗生素、鼻用糖皮质激素、黏液促排剂、减充血剂、解热镇痛药）、鼻腔冲洗，密切观察病情变化，必要时考虑手术治疗。[入院第2天]患者诉头痛较前稍缓解，仍有鼻塞、流黄涕，体温[X]℃。查体：双侧鼻黏膜仍充血、肿胀，中道脓性分泌物较前减少。今日已留取鼻腔分泌物行细菌培养及药敏试验。继续当前治疗方案，密切观察病情。[入院第3天]患者体温恢复正常，头痛明显减轻，鼻塞有所改善，脓涕量减少。查体：鼻黏膜充血减轻，双侧中道仍可见少量脓性分泌物。血常规复查示白细胞计数及中性粒细胞百分比较前下降，C反应蛋白也有所降低。继续目前治疗，加强鼻腔冲洗。[入院第5天]患者症状进一步缓解，鼻塞基本消失，仅有少量白色黏涕。查体：鼻黏膜色泽基本正常，中道无明显脓性分泌物，鼻窦区无压痛。细菌培养及药敏试验结果回报：肺炎链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾敏感，继续使用原抗生素治疗。[入院第7天]患者无明显不适症状，鼻内镜检查见鼻黏膜正常，鼻窦开口通畅，无分泌物引流。复查血常规、C反应蛋白均正常。考虑患者病情好转，可出院继续巩固治疗。出院带药：布地奈德鼻喷雾剂，每侧鼻腔2喷，每日1次；桉柠蒎肠溶软胶囊[X]mg，口服，每日3次，疗程1周。嘱患者出院后注意休息，避免受凉，定期门诊复查。十五、出院小结1.入院日期：[具体日期]2.出院日期：[具体日期]3.住院天数：[X]天4.入院诊断：急性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦、额窦）5.出院诊断：急性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦、额窦），治愈6.诊疗经过患者入院后完善相关检查，明确诊断为急性鼻窦炎。给予一般治疗、药物治疗（阿莫西林克拉维酸钾抗感染、布地奈德鼻喷雾剂抗炎、桉柠蒎肠溶软胶囊促排、盐酸羟甲唑啉滴鼻液改善引流、必要时使用对乙酰氨基酚解热镇痛）及鼻腔冲洗等治疗。治疗