急诊留观病历示例

急诊留观病历示例急诊留观病历一、一般信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体年月日时分]记录日期：[具体年月日时分]病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系）可靠程度：可靠二、主诉突发胸痛伴心悸2小时。三、现病史患者于2小时前无明显诱因下突然出现胸痛，位于心前区，呈压榨性疼痛，疼痛程度较剧烈，伴有心悸、胸闷，自觉心跳不齐，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，无呼吸困难等不适。自服“速效救心丸”5粒，症状未缓解，遂由家属送至我院急诊就诊。起病以来，患者精神紧张，未进饮食，未排大小便。四、既往史既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片10mg每日2次”，血压控制尚可，波动于120-130/70-80mmHg。有高脂血症病史3年，未规律治疗。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随社会进行。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟20年，平均10支/日，偶尔饮酒。六、家族史父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史，家族中无遗传性疾病及传染病史。七、体格检查（一）生命体征体温：36.5℃脉搏：110次/分，心律不齐呼吸：20次/分血压：140/90mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神紧张，自动体位，查体合作。（三）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。（四）头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。（五）颈部颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。（六）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。（七）心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，无震颤，心界无扩大，心率110次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（八）腹部腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。（九）脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。（十）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。3.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶30U/L（正常参考值0-25U/L）。4.血生化：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血糖6.0mmol/L，肝肾功能正常。（二）心电图心房颤动，V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。（三）胸部X线心肺未见明显异常。九、初步诊断1.冠心病？急性冠脉综合征2.心律失常心房颤动3.高血压病2级高危4.高脂血症十、诊断依据（一）冠心病？急性冠脉综合征1.患者突发心前区压榨性疼痛2小时，疼痛程度剧烈，服用“速效救心丸”未缓解。2.心肌损伤标志物肌钙蛋白I升高，心电图V1-V3导联ST段压低、T波倒置。（二）心律失常心房颤动1.心悸、胸闷，查体心律绝对不齐，第一心音强弱不等。2.心电图提示心房颤动。（三）高血压病2级高危1.有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg。2.目前存在高脂血症等危险因素。（四）高脂血症血生化检查提示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高。十一、鉴别诊断（一）主动脉夹层患者虽有胸痛，但疼痛性质多为撕裂样剧痛，常放射至背部、腹部等，两侧上肢血压可不对称，该患者无上述表现，且胸部X线未见异常，故可初步排除，但仍需进一步观察病情变化。（二）气胸多起病急骤，突发一侧胸痛，可伴有呼吸困难，患侧呼吸音减弱或消失，胸部X线可发现气胸线。该患者双肺呼吸音清，胸部X线未见气胸表现，可排除。（三）消化性溃疡穿孔常有上腹部规律性疼痛病史，突发剧烈腹痛，呈刀割样，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小或消失。该患者无相关病史及典型体征，可排除。十二、诊疗计划（一）一般治疗1.卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动。2.持续心电监护，密切监测生命体征、心率、心律、血压、血氧饱和度等变化。3.吸氧，2-3L/min。（二）药物治疗1.抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片300mg嚼服，之后100mg每日1次；氯吡格雷片300mg顿服，之后75mg每日1次。2.抗凝：低分子肝素钙0.4ml皮下注射，每12小时1次。3.调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg每晚1次。4.控制心室率：美托洛尔缓释片23.75mg每日1次，根据心率调整剂量。5.改善心肌供血：硝酸异山梨酯片10mg每日3次。6.控制血压：继续服用硝苯地平缓释片10mg每日2次，监测血压，根据血压情况调整剂量。（三）进一步检查1.动态心电图监测，了解心律失常的发作情况及心肌缺血的动态变化。2.心脏超声，了解心脏结构和功能。3.必要时行冠状动脉造影检查，明确冠状动脉病变情况。（四）病情观察密切观察患者胸痛、心悸等症状的变化，观察药物不良反应，如有无出血倾向等。十三、留观病程记录（一）[日期1，时分]患者入院后给予上述诊疗措施，目前仍感心前区疼痛，程度较前稍减轻，心悸症状仍存在。心电监护提示心房颤动，心室率波动于90-100次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。继续观察病情变化，动态监测心肌损伤标志物及心电图。（二）[日期2，时分]患者胸痛症状明显缓解，偶有心悸。复查心肌损伤标志物，肌钙蛋白I较前升高至1.0ng/ml，肌酸激酶同工酶40U/L。动态心电图结果回报：心房颤动持续存在，可见短阵室性心动过速发作，ST-T改变较前无明显变化。心脏超声提示：左心房稍增大，余心脏结构和功能未见明显异常。请心内科会诊，会诊意见考虑急性非ST段抬高型心肌梗死诊断明确，建议继续目前治疗方案，必要时行冠状动脉造影检查。（三）[日期3，时分]患者病情相对稳定，未再诉胸痛，心悸症状减轻。今日复查血生化，血脂较前有所下降，肝肾功能正常。继续当前治疗，密切观察病情变化，待病情进一步稳定后评估是否行冠状动脉造影检查。（四）[日期4，时分]患者一般情况良好，无胸痛、心悸等不适。心电监护提示心房颤动，心室率控制在70-80次/分，血压120/70mmHg。与患者及家属沟通病情，告知目前诊断及下一步治疗方案，患者及家属同意行冠状动脉造影检查。完善相关术前准备，拟明日行冠状动脉造影检查。（五）[日期5，时分]在局麻下行冠状动脉造影检查，结果显示：左前降支中段狭窄约70%，右冠状动脉中段狭窄约50%。根据造影结果，心内科医生建议在左前降支植入支架治疗。向患者及家属详细解释病情及治疗方案的利弊，患者及家属表示理解并同意植入支架。（六）[日期6，时分]在局麻下行左前降支冠状动脉支架植入术，手术过程顺利，术后安返留观室。心电监护提示心率75次/分，心律齐，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%。穿刺部位压迫止血良好，无渗血、血肿。继续给予抗凝、抗血小板、调脂等药物治疗，密切观察患者生命体征及穿刺部位情况。（七）[日期7，时分]患者术后恢复良好，无胸痛、心悸等不适。穿刺部位无红肿、渗血，已拆除绷带。复查心肌损伤标志物，肌钙蛋白I逐渐下降，接近正常范围。继续目前治疗方案，鼓励患者适当床上活动，避免下肢血栓形成。（八）[日期8，时分]患者病情稳定，无特殊不适。生命体征平稳，心电图正常。复查血生化各项指标基本正常。综合评估患者病情，可考虑出院。向患者及家属交代出院注意事项，包括按时服药、定期复查、合理饮食、适量运动等。出院带药：阿司匹林肠溶片100mg每日1次，氯吡格雷片75mg每日1次，阿托伐他汀钙片20mg每晚1次，美托洛尔缓释片23.75mg每日1次，硝苯地平缓释片10mg每日2次。嘱患者1周后门诊复诊。十四、出院小结（一）入院日期[具体入院日期]（二）出院日期[具体出院日期]（三）住院天数[具体天数]（四）入院情况患者因突发胸痛伴心悸2小时入院，有高血压、高脂血症病史。查体：心律不齐，心音强弱不等，心电图提示心房颤动，V1-V3导联ST段压低、T波倒置，心肌损伤标志物升高。（五）入院诊断1.冠心病？急性冠脉综合征2.心律失常心房颤动3.高血压病2级高危4.高脂血症（六）诊疗经过入院后给予一般治疗、药物治疗，完善相关检查，明确诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。行冠状动脉造影检查发现左前降支中段狭窄约70%，右冠状动脉中段狭窄约50%，并在左前降支植入支架治疗。术后给予抗凝、抗血小板、调脂等药物治疗，患者病情逐渐好转。（七）出院诊断1.急性非ST段抬高型心肌梗死2.心律失常心房颤动3.高血压病2级高危4.高脂血症（八）出院