双侧膝关节骨性关节病的护理个案

双侧膝关节骨性关节病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，65岁，退休教师，因“双侧膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1周”于2025年9月15日入院。患者5年前无明显诱因出现双侧膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予系统治疗。近1年症状逐渐加重，上下楼梯、蹲起时疼痛明显，需借助扶手辅助。1周前因受凉后疼痛加剧，夜间常因疼痛醒来，影响睡眠，行走距离缩短至50米内，为求进一步诊治收入我院骨科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，育有1子1女，均体健。家族史：无遗传性疾病史。（二）身体评估入院查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重72kg，BMI28.8kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。专科查体：双侧膝关节对称，无明显肿胀，双侧髌骨周围及内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（-），研磨试验（+），侧方应力试验（-），抽屉试验（-）。双侧膝关节活动度：左侧膝关节屈曲100°，伸展-5°；右侧膝关节屈曲95°，伸展-3°。双下肢无水肿，感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.影像学检查：双侧膝关节X线片（2025年9月15日）示：双侧膝关节间隙变窄（内侧间隙明显），关节边缘骨质增生，髁间棘变尖，软骨下骨硬化，符合双侧膝关节骨性关节病（Kellgren-Lawrence分级：左侧Ⅳ级，右侧Ⅲ级）。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围。血沉18mm/h，轻度升高（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L），处于正常上限。类风湿因子阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，排除类风湿关节炎。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时静息痛评分为4分，活动后疼痛评分为7分，夜间痛评分为6分。4.功能评估：采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎x（WOMAC）进行评估，总分为68分（满分96分），其中疼痛维度22分（满分20分？此处修正：WOMACx疼痛维度共5题，每题0-4分，满分20分），实际疼痛维度18分；僵硬维度8分（满分8分）；功能障碍维度42分（满分68分），提示患者膝关节功能严重受损。5.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为56分（标准分），提示存在轻度焦虑；抑郁自评x（SDS）得分为52分，提示存在轻度抑郁。患者因长期疼痛和活动受限，担心疾病预后，情绪较为低落，对治疗缺乏信心。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与膝关节软骨退变、骨质增生、关节间隙变窄导致的机械性刺激及炎症反应有关。2.躯体活动障碍：与膝关节疼痛、活动度受限及肌肉力量减弱有关。3.焦虑：与长期疼痛困扰、担心疾病预后及生活质量下降有关。4.知识缺乏：与对膝关节骨性关节病的疾病知识、治疗方案、康复锻炼方法及自我管理技能不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与患者体重较大、活动不便、长期卧床或坐卧姿势不当导致*局部皮肤受压有关。6.睡眠形态紊乱：与夜间膝关节疼痛加剧有关。（二）护理目标1.疼痛控制：患者静息痛NRS评分降至≤3分，活动后疼痛NRS评分降至≤4分，夜间痛得到缓解，不影响睡眠。2.活动能力改善：双侧膝关节活动度较入院时增加15°-20°，能够独立完成上下楼梯、蹲起等日常活动，行走距离延长至200米以上。3.心理状态改善：患者焦虑、抑郁情绪缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至50分以下，对疾病治疗和康复充满信心。4.知识掌握：患者及家属能够掌握膝关节骨性关节病的病因、临床表现、治疗原则、康复锻炼方法及自我管理要点，能够正确执行康复计划。5.皮肤完整：患者住院期间皮肤黏膜保持完整，无压疮发生。6.睡眠改善：患者夜间睡眠时长达到6-8小时，睡眠质量良好，无因疼痛醒来的情况。（三）护理措施规划针对上述护理诊断和目标，制定为期14天的护理措施规划，分为急性期护理（入院1-7天）和恢复期护理（入院8-14天）。急性期以疼痛控制、休息、减轻炎症反应为主；恢复期以功能锻炼、心理疏导、知识宣教、自我管理指导为主。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-7天）1.疼痛护理（1）药物止痛：遵医嘱给予口服非甾体抗炎药（NSAIDs），塞来昔布胶囊200mgpoqd，告知患者药物服用时间为餐后，以减少胃肠道刺激，并观察药物不良反应，如有无胃痛、反酸、皮疹等。入院第3天，患者诉胃部轻微不适，遵医嘱加用奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqd，胃部不适症状缓解。同时，*局部给予双氯芬酸二乙胺乳胶剂外涂双侧膝关节，每日3次，指导患者正确涂抹方法，避开皮肤破损处。（2）物理止痛：给予双侧膝关节冷敷，入院前3天每日2次，每次15-20分钟，使用冰袋外包毛巾，避免冻伤皮肤。第4天起改为热敷，使用红外线照射仪照射双侧膝关节，每日2次，每次20-30分钟，温度控制在40-50℃，距离皮肤30-50-，观察患者皮肤情况，防止烫伤。患者诉热敷后膝关节感觉舒适，疼痛有所减轻。（3）体位护理：指导患者采取舒适体位，休息时抬高双侧下肢，垫软枕，使膝关节处于轻度屈曲位（约15°-30°），减轻关节压力。避免长时间站立、行走及蹲跪动作，必要时使用助行器辅助行走，减少膝关节负重。（4）疼痛评估：每日定时评估患者疼痛情况，分别在晨起、午餐后、晚餐后及睡前采用NRS评分法记录疼痛分数，并记录疼痛性质、持续时间、诱发因素及缓解措施效果。入院第1天静息痛4分，活动后7分；第3天静息痛3分，活动后5分；第7天静息痛2分，活动后4分，疼痛控制效果良好。2.睡眠护理（1）创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘。（2）睡前护理：指导患者睡前用温水泡脚20分钟，促进血液循环，缓解肌肉紧张；睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可适当听轻柔的音乐放松心情。（3）疼痛干预：若患者夜间疼痛明显，遵医嘱在睡前1小时加用塞来昔布胶囊100mg（若当日未服用），或给予*局部热敷，缓解疼痛后再入睡。入院第2天患者诉夜间因疼痛醒来2次，给予睡前热敷后，第3天夜间仅醒来1次，第7天夜间未因疼痛醒来，睡眠时长达到7小时。3.皮肤护理（1）压疮预防：由于患者BMI偏高（28.8kg/m²），活动不便，存在压疮风险。指导患者每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。使用气垫床，保持床铺平整、干燥、清洁。（2）皮肤观察：每日检查患者骶尾部、双侧髋部、足跟等骨隆突处皮肤情况，观察有无红肿、破损、压痕等。入院期间患者皮肤黏膜保持完整，无压疮发生。4.病情观察与基础护理（1）生命体征监测：每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，密切观察血压变化，因患者有高血压病史，确保血压控制在目标范围内。入院期间血压波动在130-145/80-88mmHg，均在可控范围。（2）膝关节情况观察：观察双侧膝关节有无肿胀、皮肤温度变化、压痛程度及活动度变化，记录关节活动范围。入院第5天，双侧膝关节压痛较前减轻，左侧膝关节屈曲度增至110°，伸展-2°；右侧膝关节屈曲度增至105°，伸展0°。（3）基础护理：协助患者完成个人卫生清洁，如洗脸、刷牙、擦身等，保持患者舒适。指导患者合理饮食，给予低脂、高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、豆制品、新鲜蔬菜和水果，控制体重，减轻膝关节负担。（二）恢复期护理（入院8-14天）1.功能锻炼指导（1）肌力训练：①直腿抬高运动：患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬起一侧下肢，使足跟离床面15-20-，保持5-10秒后缓慢放下，两侧交替进行，每组10-15次，每日3组。逐渐增加抬腿高度和保持时间。②gu四头肌等长收缩运动：患者仰卧位，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5秒后放松，每组20-30次，每日3组。③腘绳肌收缩运动：患者俯卧位，膝关节伸直，用力收缩腘绳肌，保持5秒后放松，每组15-20次，每日3组。指导患者正确掌握动作要领，避免过度用力，防止肌肉拉伤。（2）关节活动度训练：①被动膝关节屈曲训练：由护士协助患者进行，患者仰卧位，护士一手托住患者足跟，另一手放在膝关节上方，缓慢屈曲膝关节至患者能耐受的最大程度，保持5-10秒后缓慢伸直，每组10次，每日2组。②主动膝关节屈伸训练：患者坐于床边，双腿自然下垂，缓慢屈曲膝关节，然后缓慢伸直，每组15次，每日3组。入院第10天，左侧膝关节屈曲度增至120°，伸展0°；右侧膝关节屈曲度增至115°，伸展0°。（3）平衡与步态训练：①单腿站立训练：患者站立位，双手扶墙，缓慢抬起一侧下肢，保持3-5秒后放下，两侧交替进行，每组5-10次，每日2组。逐渐减少手部扶持力量，增加站立时间。②步态训练：指导患者使用助行器进行行走训练，保持身体直立，步伐均匀，速度适中，每日2次，每次10-15分钟，逐渐增加行走距离和时间。入院第14天，患者可独立行走200米以上，无需助行器辅助。2.心理护理（1）沟通交流：每日与患者进行不少于30分钟的沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，了解其心理状态变化。对患者提出的问题给予及时、详细的解答，建立良好的护患关系。（2）心理疏导：向患者讲解膝关节骨性关节病的疾病特点、治疗x及成功案例，帮助患者正确认识疾病，缓解焦虑、抑郁情绪。鼓励患者积极参与康复锻炼，增强治疗信心。（3）家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖，提高其治疗的积极性。入院第12天，再次评估患者心理状态，SAS评分降至45分，SDS评分降至43分，焦虑、抑郁情绪明显缓解。3.知识宣教与自我管理指导（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍膝关节骨性关节病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让患者了解疾病的发生发展过程。（2）用药指导：告知患者出院后需继续服用塞来昔布胶囊200mgqd，奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd，服用2周后复查，根据病情调整用药剂量。强调按时按量服药的重要性，不可自行增减药量或停药，告知药物常见的不良反应及应对措施。（3）生活方式指导：①控制体重：指导患者通过合理饮食和适当运动控制体重，BMI控制在24kg/m²以下，减轻膝关节负重。②避免不良姿势：避免长时间站立、行走、蹲跪、爬楼梯等增加膝关节负担的动作，坐立时选择高度适宜的椅子，避免膝关节过度屈曲。③注意保暖：避免膝关节受凉，寒冷天气注意佩戴护膝，避免空调、风扇直吹膝关节。④选择合适的鞋子：穿柔软、舒适、有弹性的鞋子，避免穿高跟鞋或硬底鞋。（4）康复锻炼指导：为患者制定出院后的康复锻炼计划，详细讲解每个动作的要领、次数、频率及注意事项，指导患者在家中坚持锻炼，并记录锻炼情况。告知患者若锻炼过程中出现疼痛加剧、关节肿胀等情况，应暂停锻炼，及时就医。4.出院前评估入院第14天，对患者进行全面评估：①疼痛评估：静息痛NRS评分1分，活动后疼痛NRS评分3分，夜间无疼痛。②关节活动度：左侧膝关节屈曲125°，伸展0°；右侧膝关节屈曲120°，伸展0°。③功能评估：WOMACx总分为25分，其中疼痛维度4分，僵硬维度2分，功能障碍维度19分，膝关节功能明显改善。④心理状态：SAS评分42分，SDS评分40分，无焦虑、抑郁情绪。⑤知识掌握：患者及家属能够正确回答膝关节骨性关节病的相关知识、用药注意事项及康复锻炼方法，掌握自我管理技能。⑥皮肤情况：皮肤黏膜完整，无压疮发生。⑦睡眠情况：夜间睡眠时长7-8小时，睡眠质量良好。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施系统化的护理干预，取得了较好的护理效果。患者的疼痛得到有效控制，关节活动度明显改善，行走能力恢复，能够独立完成日常活动；焦虑、抑郁情绪得到缓解，心理状态良好；掌握了疾病相关知识和自我管理技能，能够积极配合治疗和康复锻炼；住院期间无压疮、药物不良反应等并发症发生，睡眠质量良好，顺利出院。（二）护理亮点1.疼痛护理个体化：根据患者疼痛程度和病情变化，采取药物止痛、物理止痛、体位护理相结合的综合止痛措施，并动态评估疼痛效果，及时调整护理方案，确保疼痛得到有效控制。例如，入院前3天给予冷敷减轻炎症反应，第4天起改为热敷促进血液循环，疼痛缓解明显。2.功能锻炼循序渐进：根据患者的恢复情况，分阶段制定功能锻炼计划，从急性期的休息为主，到恢复期的肌力训练、关节活动度训练、平衡与步态训练逐步过渡，动作难度由易到难，运动量由少到多，避免过度锻炼导致病情加重，提高了康复锻炼的安全性和有效性。3.心理护理与知识宣教相结合：在心理疏导的同时，注重患者及家属的知识宣教，让患者通过了解疾病知识，增强治疗信心，缓解焦虑情绪，同时提高自我管理能力，为出院后的长期康复奠定基础。（三）护理不足1.康复锻炼的x力度不够：在恢复期，虽然为患者制定了详细的康复锻炼计划，但由于护士工作繁忙，对患者锻炼过程的x和指导不够及时、细致，部分患者在锻炼时动作不够标准，影响了锻炼效果。例如，在直腿抬高运动中，患者有时会出现腰部代偿动作，未得到及时纠正。2.对患者体重管理的指导不够深入：患者BMI偏高，是膝关节骨性关节病的危险因素之一，但在护理过程中，仅对患者进行了饮食指导，未制定个体化的体重管理方案，也未定期监测患者