双小腿创伤性切断的护理个案

双小腿创伤性切断的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，初中文化，建筑工人。于2025年8月15日14时30分因“双小腿被重型塔吊钢缆绞伤致完全离断2小时”急诊入院。患者入院时意识清楚，表情痛苦，烦躁不安，由120急救车送入，途中已行双下肢止血带止血、静脉补液500ml生理盐水。（二）主诉与现病史患者2小时前在建筑工地作业时，违规操作塔吊，不慎被转动的钢缆绞住双小腿，当即出现双小腿自膝关节下方约10-处完全离断，伤口处鲜血喷射状涌出，伴剧烈疼痛，无法站立。现场工友立即拨打120，同时用布条结扎双大腿根部止血，等待救援期间患者出现头晕、出冷汗、口渴等症状。急救车到达后，给予伤口敷料加压包扎、双下肢止血带持续止血（左大腿距腹gu沟10-处，右大腿距腹gu沟12-处），建立静脉通路输注生理盐水500ml，监测生命体征：BP85/50mmHg，HR125次/分，R24次/分，SpO₂92%（未吸氧状态），随即送往我院急诊。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；饮酒15年，每日饮白酒约2两，偶尔饮用。已婚，育有1子1女，均健康，家庭关系和睦。父母健在，无遗传性疾病史。（四）体格检查全身检查：T36.2℃，P128次/分，R26次/分，BP78/45mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min）。身高175-，体重70kg。意识清楚，急性病容，面色苍白，四肢湿冷，甲床发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。专科检查：双大腿根部可见止血带结扎痕，左大腿下段距膝关节5-处以下缺如，右大腿下段距膝关节7-处以下缺如。创面不规则，肌肉、肌腱、神经、血管断端外露，污染严重，可见泥沙、金属碎屑等异物，创面活动性出血明显，敷料渗透鲜血。双侧膝关节活动尚可，未触及骨擦感。双足缺如，残端皮温冰凉，感觉消失，末梢血运差。（五）辅助检查实验室检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N82.3%，Hb75g/L，Hct22.5%，PLT156×10⁹/L。血生化：GLU8.9mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻95mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr110μmol/L，AST45U/L，ALT38U/L。凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.0g/L。动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.30，PaO₂75mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。影像学检查：双下肢X线片示：双侧胫骨、腓骨于膝关节下方约10-（左侧）、7-（右侧）处完全性骨折，骨折端粉碎，可见金属异物影，双侧膝关节结构未见明显异常。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（六）护理评估生理功能评估：患者目前处于失血性休克代偿期，表现为血压下降、心率增快、面色苍白、四肢湿冷；双小腿完全离断，创面污染严重，活动性出血，疼痛剧烈（NRS疼痛评分9分）；存在低钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒；营养状况较差，Hb75g/L提示中度贫血。心理社会评估：患者因突发严重创伤导致双小腿离断，担心预后及家庭负担，出现明显焦虑、恐惧情绪，烦躁不安，对治疗和护理配合度欠佳。家属得知病情后情绪激动，焦虑不安，迫切希望得到有效治疗，但对疾病相关知识了解甚少。患者家庭经济条件一般，主要经济来源为患者务工收入，此次创伤可能导致家庭经济压力增大。自理能力评估：患者双小腿离断，完全丧失下肢活动能力，日常生活活动能力（ADL）评分0分，需完全依赖他人护理。二、护理计划与目标（一）急性期护理计划（入院后24小时内）护理诊断1：体液不足与双小腿创伤性离断致大量失血有关。护理目标：24小时内患者休克得到纠正，生命体征平稳，BP维持在90/60mmHg以上，HR80-100次/分，尿量≥30ml/h。护理措施：①立即建立2条以上静脉通路，使用16G静脉留置针，快速输注平衡盐溶液、羟乙基淀粉等扩容，遵医嘱输注同型红细胞悬液及血浆，根据血压、心率、尿量调整输液速度；②密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次BP、P、R、SpO₂，记录出入量，观察尿量变化；③保持呼吸道通畅，持续鼻导管吸氧3-5L/min，必要时面罩吸氧，观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度变化；④注意保暖，避免患者受凉，可加盖棉被，但避免使用热水袋加温，防止烫伤。护理诊断2：急性疼痛与双小腿创伤性离断、创面刺激有关。护理目标：患者疼痛评分降至4分以下。护理措施：①遵医嘱给予吗啡5-10mg皮下注射或哌替啶50-100mg肌内注射，观察药物镇痛效果及不良反应；②妥善固定残端，避免活动导致创面牵拉加重疼痛；③营造安静舒适的病室环境，减少外界刺激，指导患者深呼吸、放松训练等分散注意力的方法缓解疼痛。护理诊断3：有感染的危险与创面污染严重、组织坏死、机体抵抗力下降有关。护理目标：患者创面无感染迹象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。护理措施：①严格执行无菌操作，协助医生进行创面清创术，清除创面异物及坏死组织；②遵医嘱使用广谱抗生素，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，观察药物疗效及不良反应；③保持创面敷料清洁干燥，若敷料渗血、渗液较多及时更换，观察创面有无红肿、渗液、异味等感染迹象；④监测体温变化，每4小时测量一次体温，若体温超过38.5℃及时报告医生处理。（二）稳定期护理计划（入院后1-7天）护理诊断1：营养失调：低于机体需要量与创伤后高代谢、失血导致贫血有关。护理目标：患者Hb升至90g/L以上，营养状况得到改善，体重维持稳定。护理措施：①评估患者营养状况，遵医嘱给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等；②若患者食欲差，可给予胃肠内营养制剂，如能全力500-1000ml/d，分次鼻饲或口服；③遵医嘱补充铁剂、维生素B₁₂、叶酸等纠正贫血，必要时输注红细胞悬液；④每周监测血常规、血生化指标，评估营养改善情况。护理诊断2：焦虑与担心疾病预后、肢体残疾、家庭负担有关。护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，配合治疗和护理。护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病治疗x及成功案例，增强其治疗信心；②鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程；③向患者及家属讲解后续康复治疗计划，如残肢功能锻炼、假肢安装等，让患者对未来生活有明确的预期；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。护理诊断3：躯体活动障碍与双小腿离断、残端疼痛有关。护理目标：患者能在床上进行适当的肢体活动，预防肌肉萎缩和关节僵硬。护理措施：①指导患者进行双上肢及躯干肌肉的主动收缩和舒张训练，如握拳、屈伸肘关节、挺胸、翻身等，每次15-20分钟，每日3-4次；②协助患者进行下肢残端的被动活动，如膝关节屈伸训练，每次10-15分钟，每日2-3次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致创面疼痛；③使用软枕抬高残端，促进静脉回流，减轻肿胀。（三）康复期护理计划（入院7天后至出院）护理诊断1：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、*局部皮肤受压有关。护理目标：患者皮肤完整，无压疮发生。护理措施：①每2小时协助患者翻身一次，避免*局部皮肤长期受压，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作；②保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑；③使用气垫床或减压垫，减轻*局部皮肤压力；④评估患者皮肤状况，每日检查受压部位皮肤有无红肿、破损等情况，发现异常及时处理。护理诊断2：知识缺乏与对残肢护理、康复训练、假肢安装知识不了解有关。护理目标：患者及家属能掌握残肢护理、康复训练的方法及假肢安装的相关知识。护理措施：①向患者及家属讲解残肢护理要点，如保持残端清洁干燥，避免碰撞、摩擦，每日用温水清洗残端，擦干后涂抹润肤露，防止皮肤干燥皲裂；②指导患者进行残肢功能锻炼，如残端肌肉的等长收缩训练、膝关节屈伸训练等，逐渐增加训练强度和时间；③介绍假肢安装的时机、类型及注意事项，协助患者联系假肢制作机构，为后续假肢安装做好准备；④发放健康宣教资料，定期组织康复知识讲座，解答患者及家属的疑问。护理诊断3：潜在并发症：深静脉血栓形成与长期卧床、肢体活动减少有关。护理目标：患者无深静脉血栓形成的迹象，双下肢无肿胀、疼痛。护理措施：①鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度；②指导患者进行双下肢踝关节的屈伸、旋转训练，促进下肢血液循环；③遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，观察药物不良反应；④监测双下肢周径变化，每日测量双大腿、小腿周径，观察有无肿胀、疼痛，若出现异常及时行下肢血管超声检查。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理干预（入院后24小时内）患者入院后，立即送入抢救室，护士迅速配合医生进行抢救。建立2条16G静脉通路，一条输注平衡盐溶液500ml快速滴注，另一条输注羟乙基淀粉500ml。遵医嘱急查血常规、血生化、凝血功能、动脉血气分析等，同时联系血库准备同型红细胞悬液和血浆。给予鼻导管吸氧3L/min，监测生命体征：BP78/45mmHg，P128次/分，R26次/分，SpO₂90%。患者创面活动性出血明显，协助医生拆除原敷料，用无菌纱布压迫止血，同时准备清创术用物。入院后30分钟，患者BP升至85/55mmHg，HR120次/分，尿量20ml/h。遵医嘱输注同型红细胞悬液2U，血浆200ml，调整输液速度为80滴/分。入院后1小时，患者BP95/60mmHg，HR105次/分，R22次/分，SpO₂94%，尿量30ml/h。疼痛评分仍为9分，遵医嘱给予吗啡10mg皮下注射，30分钟后疼痛评分降至5分。入院后2小时，患者生命体征平稳，BP100/65mmHg，HR95次/分，R20次/分，SpO₂96%，尿量40ml/h。送入手术室在全麻下行“双小腿残端清创术+血管结扎术+神经、肌腱吻合术”。术前完善术前准备，如备皮、导尿、药敏试验等，向患者及家属告知手术风险及注意事项，签署手术同意书。手术历时3小时，患者于19时30分返回病房，带回气管插管，连接呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量500ml，呼吸频率14次/分，FiO₂40%）。带回胃管一根，引流通畅，引出墨绿色胃液约100ml；导尿管一根，尿液呈淡黄色，尿量250ml/h；双下肢残端敷料包扎完整，无明显渗血。监测生命体征：BP110/70mmHg，HR90次/分，R14次/分（呼吸机辅助），SpO₂98%，T36.5℃。遵医嘱给予心电监护、持续吸氧、静脉输注抗生素、止血药物、营养液等。术后每30分钟监测生命体征一次，观察患者意识、瞳孔变化，注意呼吸机参数调整及气道分泌物情况，及时吸痰，保持呼吸道通畅。术后2小时，患者意识清醒，遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧3L/min。术后6小时，患者BP105/65mmHg，HR85次/分，R18次/分，SpO₂97%，尿量35ml/h，双下肢残端敷料干燥，无渗血。术后12小时，患者生命体征平稳，疼痛评分4分，遵医嘱给予氨酚曲马多片1片口服，疼痛缓解。术后24小时，患者BP110/70mmHg，HR80次/分，R18次/分，SpO₂98%，尿量40ml/h，血常规复查：Hb85g/L，WBC10.5×10⁹/L，N75%，电解质：K⁺3.5mmol/L，Na⁺135mmol/L，代谢性酸中毒纠正。（二）稳定期护理干预（入院后1-7天）术后第1天，患者双下肢残端轻度肿胀，敷料干燥，无渗血、渗液，疼痛评分3分。遵医嘱给予静脉输注头孢曲松钠2.0g，每日1次，营养支持治疗，如复方氨基酸250ml、脂肪乳250ml静脉滴注。指导患者进行双上肢握拳、屈伸肘关节训练，每次15分钟，每日3次。患者食欲差，给予能全力500ml口服，分次服用。术后第2天，患者体温37.8℃，双下肢残端肿胀较前减轻，创面无红肿、渗液。遵医嘱给予物理降温，温水擦浴，鼓励患者多饮水。复查血常规：WBC9.8×10⁹/L，N72%。继续加强营养支持，患者食欲有所改善，给予瘦肉粥、鸡蛋羹等易消化饮食。协助患者进行翻身，每2小时一次，预防压疮。术后第3天，患者体温恢复正常，双下肢残端肿胀明显减轻，创面敷料干燥。遵医嘱拔除胃管，患者可自主进食。指导患者进行躯干肌肉训练，如挺胸、翻身、抬臀等，每次20分钟，每日3次。患者仍有焦虑情绪，与患者沟通交流，了解其担心的问题，向其介绍康复治疗计划，鼓励家属多陪伴，给予情感支持。术后第4天，协助医生更换双下肢残端敷料，创面肉芽组织新鲜，无感染迹象。指导患者进行残端肌肉等长收缩训练，每次10分钟，每日3次。遵医嘱停用止血药物，继续给予抗生素治疗。术后第5天，患者精神状态良好，食欲正常，双下肢残端无明显肿胀疼痛。复查血常规：Hb95g/L，WBC8.5×10⁹/L，N68%。电解质、肝肾功能正常。指导患者进行膝关节屈伸训练，被动活动与主动活动相结合，每次15分钟，每日3次。术后第6天，患者可在床上自主翻身、坐起，双上肢及躯干肌肉力量有所增强。继续加强残端功能锻炼，增加训练强度和时间。遵医嘱减少抗生素用量，改为头孢曲松钠1.0g静脉滴注，每日1次。术后第7天，患者双下肢残端创面愈合良好，无感染迹象。停用静脉抗生素，改为口服头孢克洛缓释片0.5g，每日2次。指导患者进行床边坐起训练，每次10分钟，每日2次，注意保护患者，防止跌倒。（三）康复期护理干预（入院7天后至出院）术后第8天，患者可在协助下床边站立，双下肢残端无明显不适。继续加强康复训练，包括残端肌肉收缩、膝关节屈伸、床边站立等，逐渐增加训练时间和强度。评估患者皮肤状况，无压疮发生。向患者及家属讲解残肢护理要点，指导其每日用温水清洗残端，保持清洁干燥。术后第10天，患者可在助行器辅助下缓慢行走，双下肢残端肿胀基本消退。遵医嘱停用口服抗生素。协助患者联系假肢制作机构，工作人员前来为患者进行残肢测量和假肢型号选择。向患者及家属介绍假肢安装后的注意事项及康复训练计划。术后第12天，患者康复训练x顺利，可自主使用助行器行走50米左右。复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、进食、洗漱等，提高自理能力。术后第14天，患者双下肢残端创面拆线，愈合良好。患者及家属已掌握残肢护理、康复训练的方法及假肢安装的相关知识。患者情绪稳定，对未来生活充满信心。评估患者ADL评分升至60分，可部分自理。办理出院手续，出院时给予出院指导，告知患者定期复查，继续加强康复训练，假肢安装后及时返回医院进行适配调整。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后，护士能迅速配合医生建立静脉通路、监测生命体征、做好术前准备等，为抢救患者生命赢得了时间。在休克纠正过程中，密切观察患者病情变化，及时调整输液速度和药物用量，确保患者生命体征平稳。2.多学科协作紧密：在患者治疗过程中，医护人员密切配合，同时与手术室、血库、假肢制作机构等多部门沟通协作，为患者提供了全面、连贯的治疗和护理服务。例如，术前及时与血库联系准备血液制品，术后与假肢制作机构沟通，为患者尽早安装假肢创造了条件。3.个性化护理到位：针对患者的具体情况，制定了个性化的护理计划，在疼痛管理、营养支持、心理护理、康复训练等方面采取了有效的护理措施。如根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量，根据患者营养状况制定合理的饮食计划，根据患者心理状态给予针对性的心理干预等。（二）护理不足1.康复训练指导不够细致：在康复期，虽然指导患者进行了残端功能锻炼和日常生活活动训练，但对于训练的