双足创伤性切断的护理个案

双足创伤性切断的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，育有一子一女，均已成年。患者为某机械厂一线操作工人，工作年限20年，日常主要负责重型机械的组装与调试。2025年8月15日因“双足被重型机械碾压致完全离断2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。家族中无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者缘于2025年8月15日10:00左右在工厂操作重型冲压设备时，因设备突发故障，双足不慎被卷入设备滚筒内，当即出现双足剧烈疼痛、出血不止，双足自踝部下方完全离断。现场工友立即拨打120急救电hua，同时用干净纱布按压止血，并将离断足体用无菌敷料包裹后放入低温保温箱中。120急救人员到达后，给予补液（生理盐水500ml静脉滴注）、止血（止血带于双侧小腿中上1/3处绑扎，每30分钟放松1次，每次5分钟）、吸氧（鼻导管吸氧，氧流量3L/min）等急救处理，于12:00将患者送至我院急诊。急诊查体：T36.5℃，P112次/分，R22次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。双侧小腿下段至足踝部可见不规则创面，创面污染严重，可见金属碎屑及油污残留，出血呈喷射状，双侧足体完全离断，离断足体皮肤苍白，无张力，皮温冰凉，足背动脉搏动消失。急诊立即开通两路静脉通路，快速补液（平衡盐溶液1000ml快速静脉滴注），交叉配血，急查血常规、凝血功能、生化指标、血气分析等，并请骨科、血管外科、麻醉科会诊，拟行“双足离断再植术”。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区接触史。从事机械加工工作20年，长期接触金属粉尘及机械噪音，工作中严格遵守操作规程，但近期因工厂赶工期，连续加班1周，每日工作时长约12小时。已婚，配偶健康，育有一子一女，均健康。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史。（四）体格检查1.全身检查：T36.3℃，P108次/分，R21次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫卧位。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。2.专科检查：双侧小腿下段至足踝部可见不规则创面，创面长约8-10-，宽约6-7-，深度达骨质，创面内可见大量金属碎屑、油污及坏死组织，出血活跃。双侧胫骨、腓骨下段骨质外露，骨折端不规则，可见骨皮质粉碎性骨折。双侧足体完全离断，离断足体皮肤苍白，弹性差，皮温冰凉，趾端发绀，双侧足背动脉、胫后动脉搏动消失，趾端毛细血管充盈时间＞5秒，痛觉、触觉完全消失。双侧膝关节活动正常，小腿上段感觉、运动正常。（五）辅助检查1.血常规：WBC12.5×10⁹/L，N82.3%，L15.2%，Hb85g/L，RBC3.2×10¹²/L，PLT210×10⁹/L。2.凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L。3.生化指标：GLU6.8mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，Na⁺135mmol/L，K⁺3.8mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L，ALT35U/L，AST28U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。4.血气分析：pH7.35，PaO₂90mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-3mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L。5.影像学检查：双小腿X线片示：双侧胫骨、腓骨下段粉碎性骨折，骨折端移位明显，可见骨皮质断裂及骨碎片，双侧踝关节结构破坏，距骨、跟骨未见明显骨折。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）护理评估1.生理评估：患者目前处于创伤性休克代偿期，表现为血压偏低、心率加快、面色苍白、四肢湿冷；双足创伤性完全离断，创面污染严重，出血活跃，存在严重的组织损伤及体液丢失；疼痛剧烈，VAS评分9分；离断足体缺血时间已达2小时，再植成功率与缺血时间密切相关，需尽快手术。2.心理评估：患者因突发严重创伤，面临双足离断及可能导致的残疾，表现出极度恐惧、焦虑，对手术效果担忧，对未来生活失去信心，情绪不稳定，易烦躁。3.社会支持评估：患者家庭经济条件一般，妻子为家庭主妇，子女虽已成年但工作不久，经济压力较大。工厂方面表示将承担医疗费用，但后续康复及生活保障尚未明确。患者平时与工友关系融洽，入院后有工友前来探望，社会支持系统有待进一步加强。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.组织灌注不足与双足创伤性离断导致大量失血有关。2.急性疼痛与双足创伤、骨折及组织损伤有关。3.有感染的风险与创面污染严重、组织坏死、手术创伤有关。4.恐惧与焦虑与突发严重创伤、担心手术效果及未来生活质量有关。5.体液不足与创伤后失血、体液丢失有关。6.知识缺乏与对双足离断再植术的手术过程、术后护理及康复知识不了解有关。7.潜在并发症：血管危象、骨筋膜室综合征、急性肾衰竭、伤口愈合不良等。（二）护理目标1.患者术前生命体征平稳，血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在60-100次/分，组织灌注得到改善。2.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。3.患者创面感染得到预防和控制，术后体温正常，创面无红肿、渗液，血常规及炎症指标正常。4.患者恐惧、焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者体液平衡得到维持，水电解质及酸碱平衡紊乱得到纠正。6.患者及家属掌握双足离断再植术的相关知识、术后护理要点及康复训练方法。7.患者术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.抗休克护理：立即开通两路以上静脉通路，快速补液、输血，维持有效循环血量；密切监测生命体征、意识状态、尿量及末梢循环情况；准确记录出入量，根据病情调整补液速度和种类。2.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，如吗啡、哌替啶等；采取舒适的体位，避免创面受压；分散患者注意力，如听音乐、与家属沟通等；密切观察疼痛缓解情况，及时调整镇痛方案。3.感染预防：严格执行无菌操作，妥善处理创面，清除坏死组织及异物；遵医嘱使用抗生素；保持创面清洁干燥，定期换药；监测体温、血常规及炎症指标，及时发现感染迹象。4.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者介绍手术医生的技术水平、手术成功率及成功案例，增强其信心；鼓励家属及工友给予情感支持，缓解患者的孤独感和焦虑感。5.体液平衡维护：密切监测水电解质及酸碱平衡情况，根据检查结果及时补充电解质和纠正酸碱失衡；鼓励患者适当饮水，必要时给予静脉补液。6.健康教育：向患者及家属讲解双足离断再植术的手术过程、术前准备事项、术后护理要点（如体位护理、创面护理、用药护理等）及康复训练计划；发放健康教育手册，耐心解答患者及家属的疑问。7.并发症预防与护理：术后密切观察患肢血液循环情况，包括皮温、肤色、肿胀程度、毛细血管充盈时间及动脉搏动情况，及时发现血管危象；监测肢体肿胀情况，警惕骨筋膜室综合征的发生；记录尿量，监测肾功能指标，预防急性肾衰竭；加强伤口护理，促进伤口愈合，预防伤口愈合不良。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.抗休克护理：患者入院时血压85/55mmHg，心率112次/分，处于创伤性休克代偿期。立即协助医生开通两路静脉通路，均选用18G留置针，一路给予平衡盐溶液1000ml快速静脉滴注，另一路给予生理盐水500ml+羟乙基淀粉500ml静脉滴注。同时交叉配血400ml，待血液取回后立即给予输血治疗。密切监测生命体征，每15分钟测量一次T、P、R、BP，并记录于危重患者护理记录单中。患者入院后30分钟，血压升至90/60mmHg，心率降至105次/分；1小时后血压升至100/65mmHg，心率98次/分，四肢湿冷情况有所改善。准确记录出入量，包括补液量、输血量、尿量及创面出血量，确保每小时尿量维持在30ml以上。2.创面护理：协助医生进行创面初步处理，用无菌生理盐水彻底冲洗创面，清除可见的金属碎屑及油污，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，用无菌纱布覆盖创面并加压包扎止血。对于离断足体，用无菌生理盐水冲洗干净后，用无菌敷料包裹，放入铺有无菌纱布的低温保温箱中，温度控制在4℃左右，避免冷冻保存，同时做好标记，注明患者姓名、性别、年龄、离断时间及部位，专人护送至手术室。3.疼痛护理：患者疼痛剧烈，VAS评分9分，遵医嘱给予吗啡5mg静脉推注。用药后15分钟评估疼痛情况，VAS评分降至6分；30分钟后再次评估，VAS评分降至4分。同时协助患者采取舒适的仰卧位，在双侧小腿下方垫软枕，避免创面受压，减轻疼痛。与患者进行沟通交流，了解其工作和家庭情况，分散其注意力，缓解疼痛带来的不适感。4.心理护理：患者因突发创伤，情绪极度不稳定，表现出恐惧和焦虑。护理人员主动坐在患者床边，握住患者的手，用温和的语气安慰患者：“请您不要害怕，我们已经为您做好了充分的术前准备，马上就要进行手术了，手术医生是我们医院经验非常丰富的专家，一定会尽力为您治疗的。”向患者介绍手术的大致过程和术后康复情况，展示一些类似的成功案例图片，增强患者对手术的信心。同时联系患者家属，让家属尽快赶到医院陪伴患者，给予情感支持。患者情绪逐渐稳定，能够配合医护人员的治疗和护理。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸部X线片等；遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg静脉推注；做好皮肤准备，剃除双侧小腿及会阴部毛发，用肥皂水清洗皮肤后，再用碘伏消毒；更换手术衣，戴无菌帽；准备好手术所需的物品和药品，如离断足体、输血器、输液器等；护送患者至手术室，与手术室护士进行交接，详细交代患者的病情、术前准备情况及用药情况。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者于2025年8月15日16:00在全麻下行“双足离断再植术”，手术历时6小时，于22:00返回骨科ICU。返回病房后，立即给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟记录一次。患者术后体温37.2℃，心率88次/分，呼吸19次/分，BP110/70mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧，氧流量3L/min）。密切观察患者意识状态，患者全麻清醒后神志清楚，精神尚可。术后6小时内每小时测量一次血压，平稳后改为每2小时测量一次。2.患肢护理：术后患者取平卧位，双侧患肢抬高，高于心脏水平15-30-，用软枕垫起，保持患肢中立位，避免过度屈曲或伸展，以促进静脉回流，减轻肿胀。密切观察患肢血液循环情况，每1小时观察一次患肢皮肤温度、颜色、肿胀程度、毛细血管充盈时间及足背动脉搏动情况，并做好记录。术后24小时内，患肢皮肤温度较健侧稍低，约35.5℃，肤色淡红，轻度肿胀，毛细血管充盈时间2秒，足背动脉搏动可触及，强度较弱。术后48小时后，患肢皮肤温度升至36.0℃，肤色红润，肿胀有所减轻，毛细血管充盈时间1.5秒，足背动脉搏动增强。严禁在患肢测量血压、抽血、静脉输液，避免压迫患肢，防止血管受压影响血液循环。3.创面护理：术后创面用无菌敷料覆盖，保持敷料清洁干燥，避免渗液浸湿敷料。密切观察创面渗液情况，包括渗液的颜色、量、性质，如有异常及时报告医生。术后24小时内创面渗液较多，为淡红色血性液体，每8小时更换一次敷料；术后48小时后渗液逐渐减少，改为每12小时更换一次敷料。更换敷料时严格执行无菌操作，先用无菌生理盐水棉球擦拭创面周围皮肤，再用碘伏消毒，然后覆盖无菌纱布。观察创面愈合情况，有无红肿、压痛、脓性分泌物等感染迹象。术后3天，患者创面无红肿、渗液，体温正常，血常规检查示WBC8.5×10⁹/L，N65.2%，感染得到有效预防。4.疼痛护理：术后患者仍有疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予自控镇痛泵（PCA），药物为芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属自控镇痛泵的使用方法，鼓励患者在疼痛时自行按压。每4小时评估一次疼痛情况，根据疼痛评分调整镇痛泵参数。术后24小时，患者VAS评分降至3分；术后48小时，VAS评分降至2分，疼痛得到有效控制。5.用药护理：术后遵医嘱给予抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每8小时一次静脉滴注）预防感染，低分子肝素钙5000U，每日一次皮下注射预防血栓形成，罂粟碱30mg，每6小时一次肌内注射解除血管痉挛，以及营养支持药物（复方氨基酸250ml，每日一次静脉滴注；脂肪乳250ml，每日一次静脉滴注）。严格按照医嘱时间和剂量给药，观察药物的疗效和不良反应。使用头孢哌酮舒巴坦钠期间，告知患者及家属禁止饮酒及食用含酒精的食物和药物，防止发生双硫仑样反应。使用罂粟碱后，观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应，患者未出现明显不良反应。6.体液平衡护理：术后准确记录出入量，包括补液量、进食量、尿量、创面渗液量等，每日总结一次。密切监测水电解质及酸碱平衡情况，术后第一天复查血常规、生化指标，结果示Hb105g/L，RBC3.8×10¹²/L，Na⁺1xmmol/L，K⁺3.9mmol/L，Cl⁻100mmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN4.8mmol/L，Cr78μmol/L，水电解质及酸碱平衡紊乱得到纠正。鼓励患者术后6小时开始少量饮水，术后第一天开始进食流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食和普食，保证充足的液体摄入。7.心理护理：术后患者因担心手术效果及恢复情况，仍有一定程度的焦虑。护理人员每天多次与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者展示患肢恢复的良好情况，如皮肤颜色红润、足背动脉搏动增强等，让患者看到康复的希望。鼓励患者家属多陪伴患者，给予关心和照顾，共同帮助患者渡过难关。患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合术后的治疗和护理。8.并发症预防与护理：（1）血管危象：血管危象是断肢再植术后最常见的并发症，多发生在术后24-72小时内。护理人员密切观察患肢血液循环情况，每1小时记录一次，如发现患肢皮肤温度下降、颜色苍白或发绀、毛细血管充盈时间延长、足背动脉搏动减弱或消失，提示可能发生血管危象，立即报告医生。术后36小时，患者左侧患肢皮肤温度较右侧低0.5℃，颜色稍苍白，毛细血管充盈时间3秒，足背动脉搏动减弱。立即通知医生，给予罂粟碱30mg肌内注射，调整患肢体位，适当增加患肢抬高高度，给予保暖措施（用烤灯照射患肢，距离30-40-，温度38-40℃）。30分钟后复查，患肢皮肤温度升至36.0℃，颜色红润，毛细血管充盈时间2秒，足背动脉搏动恢复正常，血管危象得到及时纠正。（2）骨筋膜室综合征：密切观察患肢肿胀情况，每2小时测量一次患肢周径，并与健侧对比。如发现患肢肿胀明显加重，皮肤张力增高，出现剧烈疼痛、麻木、感觉异常，提示可能发生骨筋膜室综合征，立即报告医生。术后48小时，患者双侧患肢轻度肿胀，周径较健侧增加1.5-，无疼痛、麻木等不适，给予患肢抬高、冷敷等处理，肿胀逐渐减轻。（3）急性肾衰竭：记录每小时尿量，监测肾功能指标，如BUN、Cr等。术后患者尿量维持在每小时30ml以上，术后第一天复查肾功能示BUN4.8mmol/L，Cr78μmol/L，未发生急性肾衰竭。（三）康复护理干预1.早期康复训练（术后1-2周）：此阶段主要以促进患肢血液循环、减轻肿胀、防止肌肉萎缩为目的。指导患者进行患肢肌肉的等长收缩训练，如gu四头肌收缩、腓肠肌收缩等，每次收缩维持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3-4组。同时进行踝关节的被动活动，由护理人员协助进行踝关节的屈伸、内外翻活动，每个动作重复10-15次，每日2-3次，活动幅度以患者不感到疼痛为宜。2.中期康复训练（术后2-4周）：患肢肿胀基本消退，创面愈合良好，开始进行主动活动训练。指导患者进行踝关节的主动屈伸、内外翻活动，逐渐增加活动幅度和频率，每次训练15-20分钟，每日3-4次。同时进行直腿抬高训练，患者取平卧位，缓慢抬起患肢，使患肢与床面成30-45°角，维持5-10秒后缓慢放下，每组10-15次，每日3-4组。3.后期康复训练（术后4周以后）：此阶段主要以恢复患肢功能为目的，逐渐增加训练强度和难度。指导患者进行站立训练，先在床边站立，逐渐过渡到独立站立，每次站立5-10分钟，每日3-4次。然后进行行走训练，先借助助行器行走，逐渐过渡到独立行走，行走速度由慢到快，距离由短到长，每次行走10-15分钟，每日2-3次。同时进行日常生活能力训练，如穿脱鞋袜、洗漱、进食等，提高患者的生活自理能力。在康复训练过程中，护理人员密切观察患者的反应，如出现疼痛、疲劳等不适，及时调整训练方案。鼓励患者坚持康复训练，循序渐进，避免过度劳累。同时给予患者心理支持，增强其康复的信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前抗休克护理及时有效：患者入院时处于创伤性休克代偿期，护理人员立即开通两路静脉通路，快速补液、输血，密切监测生命体征，在短时间内稳定了患者的生命体征，为手术争取了宝贵的时间。2.术后患肢血液循环监测到位：护理人员严格按照每1小时观察一次患肢血液循环情况的要求，及时发现了左侧患肢的血管危象，并配合医生给予了及时有效的处理，避免了严重后果的发生。3.心理护理贯穿始终：从患者入院到术后康复，护理人员始终关注患者的心理状态，给予及时的心理支持和安慰，帮助患者缓解了恐惧、焦虑情绪，使其能够积极配合治疗和护理。4.康复护理个性化：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，分阶段进行康复训练，促进了患者患肢功能的恢复，提高了患者的生活自理能力。（二）护理不足1.术前创面处理不够细致：在术前创面初步处理时，虽然清除