锁骨血管瘤的护理个案

锁骨血管瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，35岁，因“发现左侧锁骨上窝肿物3个月，进行性增大1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。患者职业为办公室职员，日常生活规律，无烟酒不良嗜好。（二）主诉与现病史患者3个月前无意中发现左侧锁骨上窝有一黄豆大小肿物，质地柔软，无明显疼痛、瘙痒，无发热、乏力等不适，未予重视。近1周来，患者自觉肿物明显增大，增至鸡蛋大小，按压时偶有轻微胀痛，无放射性疼痛，无皮肤破溃、出血，无呼吸困难、吞咽困难等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧锁骨上窝肿物性质待查”收入我科。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重60kg，身高165-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左侧锁骨上窝可触及一约4.0-×3.0-×2.5-大小肿物，边界尚清，质地柔软，活动度尚可，按压时患者诉轻微胀痛，无搏动感，皮温正常，表面皮肤颜色正常，无破溃、红肿。右侧锁骨上窝及双侧颈部未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围。肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125、CA199）均正常。2.影像学检查：（1）超声检查：左侧锁骨上窝可见一不均质回声团，大小约4.2-×3.1-×2.6-，边界清，形态尚规则，内部可见丰富的血流信号，呈“五彩镶嵌”样改变，动脉血流阻力x（RI）0.52。（2）增强CT检查：左侧锁骨上窝见类圆形软组织密度灶，边界清晰，大小约4.1-×3.0-×2.5-，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度稍下降，延迟期仍呈较高密度，病灶与周围血管、肌肉界限尚清，未见明显侵犯。（3）MRI检查：左侧锁骨上窝病灶T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，压脂序列高信号更明显，增强扫描明显强化，符合血管瘤表现。3.病理检查：在超声引导下行左侧锁骨上窝肿物穿刺活检，病理结果提示：（左侧锁骨上窝）海绵状血管瘤，由大量扩张的薄壁血管构成，管腔内充满红细胞。（五）病情评估与诊断根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为“左侧锁骨上窝海绵状血管瘤”。患者目前肿物较大，有进行性增大趋势，按压时有轻微胀痛，虽无明显压迫症状，但存在潜在的破裂出血、感染及压迫周围组织器官的风险。患者对疾病认知不足，存在一定的焦虑情绪，担心肿物性质及治疗效果。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与血管瘤压迫周围组织及可能的炎症反应有关。2.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。3.有出血的风险：与血管瘤血管壁薄、血管丰富有关。4.有感染的风险：与穿刺活检及可能的后续治疗操作有关。5.知识缺乏：缺乏关于锁骨血管瘤疾病知识、治疗方法及自我护理知识。6.潜在并发症：皮肤破溃、周围组织器官压迫（如上肢麻木、呼吸困难等）。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。（2）患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情。（3）患者及家属了解血管瘤出血的风险因素及预防措施，无出血发生。（4）患者穿刺部位无红肿、渗液等感染迹象。（5）患者及家属掌握锁骨血管瘤的基本疾病知识及入院后的注意事项。2.长期目标（住院期间至出院）：（1）患者疼痛症状完全缓解。（2）患者焦虑情绪明显改善，积极配合治疗与护理。（3）患者住院期间无出血、感染等并发症发生。（4）患者及家属熟练掌握自我护理知识及出院后的注意事项，能正确进行自我监测。（5）患者顺利完成治疗，肿物得到有效控制，康复出院。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，采用NRS评分法每日评估疼痛程度；指导患者避免按压、摩擦肿物部位，减少疼痛刺激；遵医嘱给予非甾体类抗炎药缓解疼痛，并观察药物疗效及不良反应。2.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者及家属详细讲解疾病的性质、病因、治疗方案及预后，消除其顾虑；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心。3.出血预防护理：密切观察肿物有无破裂出血迹象，如皮肤颜色改变、肿胀加剧、渗血等；告知患者避免碰撞、挤压肿物部位，穿着宽松柔软的衣物；指导患者避免剧烈运动，减少肿物部位的牵拉；备好止血药物及急救物品，如发生出血及时采取止血措施。4.感染预防护理：保持穿刺部位清洁干燥，每日观察穿刺部位有无红肿、渗液、发热等感染迹象；严格执行无菌操作，更换敷料时遵守无菌原则；遵医嘱给予抗生素预防感染（如穿刺后），观察药物不良反应。5.健康教育：向患者及家属发放血管瘤疾病知识手册，讲解疾病相关知识；告知患者治疗过程中的注意事项，如治疗前的准备、治疗后的反应等；指导患者出院后的自我护理方法，如饮食、休息、活动、肿物观察等；告知患者定期复查的时间及重要性。6.并发症观察与护理：密切观察患者有无皮肤破溃、上肢麻木、疼痛、呼吸困难、吞咽困难等并发症迹象；如出现皮肤破溃，及时进行清创换药，保持创面清洁；如出现上肢麻木、疼痛，评估是否为肿物压迫神经，及时报告医生处理；如出现呼吸困难、吞咽困难，立即给予吸氧、调整体位等急救措施，并报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）1.病情观察与评估：患者入院时神志清楚，精神状态良好，左侧锁骨上窝肿物如前所述，疼痛评分为4分。护士立即为患者建立入院护理病历，测量生命体征并记录，告知患者入院须知及病房环境。每日定时评估患者疼痛程度、肿物大小、质地、皮肤情况及生命体征变化，做好记录。2.疼痛护理干预：针对患者疼痛评分4分，护士指导患者避免按压肿物部位，取舒适体位，减少肿物牵拉。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。用药后1小时评估疼痛评分降至2分，患者诉胀痛明显缓解。后续每日监测疼痛评分，均维持在2分以下。3.心理护理干预：患者入院后因对疾病不了解，表现出焦虑情绪，频繁向护士询问病情。护士主动与患者进行沟通，详细讲解海绵状血管瘤的性质，告知其为良性病变，目前治疗技术成熟，预后良好。向患者展示相关的疾病资料及成功治疗案例，鼓励患者表达内心的担忧，给予耐心解答和心理支持。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合医护人员进行各项检查。4.出血与感染预防护理：护士告知患者避免碰撞、挤压左侧锁骨上窝肿物，穿着宽松的棉质衣物，避免摩擦肿物部位。指导患者卧床休息时取平卧位或右侧卧位，减少对肿物的压迫。穿刺活检部位用无菌敷料覆盖，每日观察穿刺部位有无红肿、渗液，保持敷料清洁干燥。入院前3天，穿刺部位无异常情况，无出血、感染迹象。5.健康教育：向患者及家属发放血管瘤疾病知识手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法及治疗方案。告知患者目前需要完善的检查项目及检查目的，指导患者配合检查，如增强CT、MRI检查前的禁食禁水时间等。患者及家属认真倾听，提出的疑问得到及时解答，对疾病有了初步的了解。（二）治疗期间护理（3月13日-3月20日）患者经完善各项检查后，医生决定为其行“左侧锁骨上窝海绵状血管瘤硬化剂注射治疗”。治疗方案为：在超声引导下将聚桂醇注射液注入血管瘤体内，每周注射1次，共注射2次。1.治疗前护理：（1）心理护理：治疗前1天，护士再次与患者沟通，详细讲解硬化剂注射治疗的过程、原理、优点及可能出现的不良反应（如*局部肿胀、疼痛、发热等），消除患者的紧张情绪。患者表示理解并同意接受治疗。（2）术前准备：协助患者完成血常规、凝血功能等检查，确认无治疗禁忌证。指导患者治疗当天穿着宽松的衣物，取下左侧颈部的饰品。治疗前测量生命体征，体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压118/78mmHg，生命体征平稳。（3）物品准备：备好硬化剂（聚桂醇注射液）、注射器、穿刺针、超声探头、无菌敷料、止血带、急救药品等。2.治疗中护理：患者取仰卧位，左侧肩部稍垫高，充分暴露左侧锁骨上窝。护士协助医生进行*局部皮肤消毒，铺无菌洞巾。超声探头涂抹耦合剂后，确定血管瘤的位置、大小及血流情况。医生在超声引导下进行穿刺，成功后缓慢注入聚桂醇注射液5ml。注射过程中，护士密切观察患者的生命体征及面色、表情变化，询问患者有无不适。患者诉注射部位有轻微胀痛，无其他不适，生命体征平稳。注射完毕后，医生拔出穿刺针，护士立即用无菌纱布按压穿刺点5-10分钟，防止出血，然后用无菌敷料覆盖。3.治疗后护理：（1）病情观察：治疗后返回病房，护士每30分钟测量一次生命体征，共测量4次，生命体征均平稳。密切观察左侧锁骨上窝肿物部位的情况，可见*局部轻微肿胀，皮肤颜色正常，无出血、渗液。患者诉肿胀部位有胀痛感，疼痛评分3分。（2）疼痛护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时疼痛评分降至2分。指导患者避免按压肿胀部位，取舒适体位。（3）肿胀护理：告知患者治疗后*局部肿胀为正常反应，一般持续3-5天，会逐渐消退。指导患者可适当抬高左侧上肢，促进*局部血液回流，减轻肿胀。（4）感染预防：保持穿刺部位敷料清洁干燥，每日更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗液。治疗后遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，预防感染，共服用3天。（5）饮食护理：指导患者饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，多饮水，促进药物代谢。4.第二次治疗护理：3月20日，患者进行第二次硬化剂注射治疗。治疗前评估患者左侧锁骨上窝肿物较第一次治疗后有所缩小，大小约3.0-×2.0-×1.5-，*局部肿胀已消退，无疼痛、感染等情况。治疗过程及护理措施同第一次，注射聚桂醇注射液4ml。治疗后患者*局部轻微肿胀，疼痛评分2分，生命体征平稳，无其他不适。（三）出院前护理（3月21日-3月25日）1.病情观察：第二次治疗后，护士每日观察患者左侧锁骨上窝肿物情况，肿物逐渐缩小，3月25日评估肿物大小约2.0-×1.5-×1.0-，*局部肿胀消退，无疼痛、出血、感染等并发症。患者生命体征平稳，精神状态良好，饮食、睡眠正常。2.心理护理：患者看到肿物明显缩小，对治疗效果满意，焦虑情绪完全缓解，心情愉悦，积极配合出院前的各项护理工作。3.出院健康教育：（1）自我护理指导：告知患者出院后继续保持左侧锁骨上窝部位皮肤清洁干燥，避免碰撞、挤压肿物部位，穿着宽松柔软的衣物。避免剧烈运动，可适当进行散步等轻度活动。饮食清淡，营养均衡，多吃富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物。保证充足的睡眠，避免熬夜，促进身体康复。（2）病情监测指导：指导患者每日观察肿物的大小、质地、皮肤颜色变化，如出现肿物突然增大、疼痛加剧、皮肤破溃、出血等情况，应立即就医。（3）用药指导：告知患者出院后无需继续服用药物，如有不适及时咨询医生。（4）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查超声，观察血管瘤的变化情况，如有异常及时处理。患者及家属认真记录出院指导内容，并表示会严格遵守。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：入院初期患者疼痛评分4分，通过及时给予药物治疗及非药物干预措施，疼痛评分迅速降至3分以下，并在整个住院期间维持在较低水平，有效缓解了患者的痛苦，提高了患者的舒适度。2.心理护理针对性强：针对患者因对疾病不了解产生的焦虑情绪，护士通过详细讲解疾病知识、展示成功案例、耐心倾听患者主诉等方式，给予个性化的心理支持，帮助患者缓解焦虑，增强治疗信心，积极配合治疗与护理。3.并发症预防到位：在整个护理过程中，护士密切观察患者有无出血、感染、皮肤破溃等并发症迹象，采取了有效的预防措施，如避免肿物压迫、保持穿刺部位清洁干燥、遵医嘱使用抗生素等，患者住院期间未发生任何并发症，保证了治疗的顺利进行。4.健康教育全面细致：从入院初期到出院前，护士分阶段对患者及家属进行健康教育，内容涵盖疾病知识、治疗注意事项、自我护理方法及复查指导等，采用发放手册、口头讲解、提问互动等多种方式，确保患者及家属能够理解和掌握相关知识，为患者出院后的自我护理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.疼痛评估的频次有待优化：虽然每日对患者进行疼痛评估，但在患者进行硬化剂注射治疗后，疼痛程度可能会有波动，仅每30分钟观察生命体征时顺带评估疼痛情况，评估频次不够密集，可能无法及时发现疼痛的细微变化。2.对患者出院后心理状态的关注不足：在出院健康教育中，主要关注患者的自我护理和病情监测，对患者出院后可能因担心肿物复发而产生的心理问题关注较少，未给予相应的心理指导。3.健康教育的形式较为单一：虽然采用了发放手册和口头讲解的方式进行健康教育，但缺乏视频、图片等更直观的教育形式，可能导致部分患者及家属对知识点的理解不够