癌痛全程管理中国专家共识（2025版）

癌痛全程管理中国专家共识（2025版）演讲人：医学生文献学习参考文献：中国医师协会疼痛科医师分会，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心癌痛全程管理专家组。癌痛全程管理中国专家共识（2025版）[J].中国疼痛医学杂志，2025,31(9):643.DOI:10.3969/j.issn.1006-9852.2025.09.002概述01一、癌痛核心定义癌症相关性疼痛（简称癌痛）：包含两方面成因一是癌症自身（原发性肿瘤或转移肿瘤）引发的疼痛二是癌症治疗（手术、化疗、放疗等手段）引发的疼痛。二、癌痛现状与影响临床定位：肿瘤病人最常见、最难以忍受的症状之一，其管理是全球公共卫生领域的重要挑战。患者数量变化：随着肿瘤诊疗技术进步、病人生存期延长，癌痛病人数量显著增加。流行病学数据：约80%癌症病人在疾病全程中经历不同程度疼痛，其中近1/3达到重度疼痛。主要危害：严重影响病人生活质量，同时干扰抗肿瘤治疗效果。治疗缺口：尽管有基础管理原则，目前仍超50%癌痛病人未获得充分有效的镇痛治疗。三、全球癌痛管理原则与指南进展WHO三阶梯镇痛原则（1986年）：为全球癌痛规范化管理奠定基础，但临床实践中存在不足。ICD-11分类（国际疾病分类第11版）：将慢性癌痛单列编码（MG30.0），明确癌痛定位——不仅是症状，更是需系统治疗的疾病，需与肿瘤治疗相辅相成，实施多学科、全疾病周期综合管理。权威指南理念：美国NCCN（国家综合癌症网络）《成人癌痛指南》：提出“5A”癌痛管理目标。欧洲ESMO（肿瘤内科学会）指南：强调个体化治疗理念。共同趋势：体现从“单纯镇痛”向“全面管理”的范式转变。四、我国癌痛管理进展及核心目标关键节点：2011年创建“癌痛规范化治疗示范病房”，开启规范化管理进程。后续举措：相继发布多项诊疗规范与专家共识，显著提升临床对癌痛的重视程度及管理水平。四、我国癌痛管理进展及核心目标基层提升项目（2023年）：国家卫生健康委能力建设和继续教育中心启动“县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目”，目标是通过规范化培训提升基层机构癌痛管理水平，构建系统化、规范化指导体系。核心目标最终实现“减轻病人痛苦”与“提升管理效能”两大目标，推动癌痛管理与肿瘤治疗协同发展。五、癌痛全程管理面临的挑战多学科协作机制不足；缺乏个体化疼痛管理方案；医患沟通存在不充分问题；医务工作者癌痛管理知识储备不足；病人对药物治疗的依从性较差。癌痛全程管理的定义、基本原则和目标02一、癌痛全程管理的定义癌痛全程管理是贯穿预防、筛查、评估、诊断、治疗、康复及安宁疗护全周期的综合管理模式一、癌痛全程管理的定义核心：通过多学科协作，为病人制订科学、全面、连续且个体化的疼痛管理方案涵盖内容：癌痛筛查与评估、“5A”目标导向的疼痛管理（优化镇痛、优化日常生活、使药物不良反应最小化、避免不恰当给药、重视疼痛与情绪间的关系）、病人和家属健康教育与随访、医院和居家延续管理理念：体现多学科协作、全疾病周期管理、多场景联动、身心并重的多维度管理理念二、癌痛全程管理的基本原则多学科协作：整合疼痛科、肿瘤科、康复科、护理学、心理学、药学及中医学等多学科团队，形成协同诊疗模式。癌痛筛查与评估：建立筛查机制，遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则。及早干预：强调疼痛的早期识别与及时干预，以改善病人预后。二、癌痛全程管理的基本原则综合治疗：采用药物、微创介入、营养支持、心理干预及中医中药治疗等多元化手段，实现镇痛效果最优化与不良反应最小化。动态调整：以治疗目标为导向，根据疼痛程度、肿瘤进展及病人功能状态，及时调整治疗方案。病人自我管理：注重提升病人自我管理能力，改善病人疼痛体验及社会功能。三、癌痛全程管理的目标最终实现四大核心目标：有效镇痛提高生活质量改善预后维护生命尊严癌痛的病因及分类03一、癌痛的病因癌痛在全疾病周期任何阶段均可发生，肿瘤本身引起的疼痛占绝大多数具体包括：肿瘤直接侵压迫局部组织或骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润与转移等。二、癌痛的分类伤害感受性疼痛：因伤害刺激导致机体受损，引发生理性痛觉神经信息传导与应答。神经病理性疼痛：因神经受损及异常神经冲动导致。混合型疼痛：伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛共存，是临床实践中最常见的类型。（一）按病理生理学机制分类二、癌痛的分类慢性疼痛：大多数癌痛属于此类，持续时间长，常规镇痛治疗效果不佳，是癌痛全程管理中需着重关注的问题。急性疼痛：多与诊断性检查或治疗有关，少部分与疾病相关（如肿瘤内出血、病理性骨折、内脏急性梗阻、穿孔、感染、血栓栓塞等）。（二）按持续时间分类癌痛全程管理的路径04一、癌痛全程管理流程二、癌痛筛查、评估及诊断首次筛查：首次接诊癌症病人，医护人员主动询问疼痛病史，采用对应评分法量化疼痛，交流困难者（儿童、老人）用面部表情评分量表（FPS），常用工具见附录。无疼痛主诉者筛查：建立筛查机制，在每次接诊、启动/调整抗肿瘤治疗方案、出现可能与疼痛相关的临床症状/体征变化时，重新筛查。筛查后处理：筛查出疼痛的病人，启动癌痛综合评估。（一）癌痛筛查二、癌痛筛查、评估及诊断常规评估：门诊病人就诊时完成评估记录住院病人入院8h内完成评估记录，且疼痛评估纳入每日护理常规监测与记录。量化评估：用单维度工具（NRS、VAS、FPS）或多维度工具（如简明疼痛评估量表BPI），量化并记录病人主观疼痛强度。（二）癌痛综合评估二、癌痛筛查、评估及诊断全面评估：涵盖疼痛（病因、类型、部位、性质、发作情况、加重/缓解因素）、疼痛对生活质量影响（情绪、睡眠等）、疼痛治疗情况、重要器官功能、心理精神状态（心理痛苦用DT，焦虑抑郁用PHQ-9、GAD-7）、家庭及社会支持情况、既往史（精神病史、药物滥用史）。动态评估：持续监测疼痛情况、治疗效果及不良反应。（二）癌痛综合评估二、癌痛筛查、评估及诊断癌症相关神经病理性疼痛（CRNP）：结合病史、体格检查、神经生理检查，用DN4量表初步评估疑似病人可探索符合国人语言文化特征的神经病理性疼痛诊断与疗效评定中国量表的应用价值。骨转移性癌痛：诊断需满足“有明确骨转移癌病灶+相应部位疼痛症状”诊断后需预防骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫），用Mirels评分预测长骨病理性骨折风险，SINS评估脊柱稳定性。（三）癌痛诊断二、癌痛筛查、评估及诊断癌性内脏痛：临床表现复杂（部位模糊、性质为胀痛/钝痛/绞痛、伴牵涉痛，易引发睡眠障碍、焦虑抑郁及躯体形式障碍）根据内脏肿瘤病史及相关疼痛症状诊断，诊断时需全面询问疼痛病史、评估心理情绪状况，关注疼痛对相关器官组织功能（呼吸、消化、排便）的影响。（三）癌痛诊断二、癌痛筛查、评估及诊断癌性爆发痛：定义为“病人用镇痛药物后背景痛控制稳定，自发或在可预知/不可预知因素诱发下突然出现短暂疼痛加重”，据此诊断需与背景痛未控制、剂量末疼痛、肿瘤急症相关疼痛鉴别；急性疼痛综合征若危及生命，需尽快明确病因并处理。（三）癌痛诊断二、癌痛筛查、评估及诊断难治性癌痛：占癌痛病人10%-20%，诊断需同时满足：①持续性疼痛评分≥4分和（或）爆发痛≥3次/日②遵循癌痛治疗指南，单用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1-2周，疼痛缓解不满意和（或）出现不可耐受不良反应。（三）癌痛诊断二、癌痛筛查、评估及诊断全程管理中需建立系统化筛查、评估和诊断流程。流程环节：疼痛筛查为首要环节，筛查出疼痛者，按“常规、量化、全面、动态”原则综合评估，明确癌痛病因和类型。工具应用：根据不同应用场景，用相应评估工具辅助诊断和风险预测。证据等级：A；推荐强度：强；专家赞同率：96.9%。（四）癌痛筛查、评估及诊断流程推荐意见二、癌痛筛查、评估及诊断（四）癌痛筛查、评估及诊断流程推荐意见三、癌痛的治疗治疗方法包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗是癌痛全程管理中最基本、最重要的方法。药物治疗同时，需根据病人具体情况适时联合微创介入治疗，如病人自控镇痛（PCA）技术、神经毁损术等。重视营养支持、心理干预、中医中药等综合治疗措施。（一）癌痛的治疗原则三、癌痛的治疗基本原则为首选无创给药按阶梯用药按时给药个体化给药注意具体细节（二）癌痛药物治疗的全程管理三、癌痛的治疗阿片类药物的全程管理阿片类药物是癌痛药物治疗的基石管理涵盖剂量滴定、维持、轮替、停药、不良反应处理等环节。（二）癌痛药物治疗的全程管理三、癌痛的治疗阿片类药物的全程管理维持治疗时机：癌痛有效控制并确定稳定背景阿片类药物剂量后。常用药物：吗啡缓释片、羟考酮缓释片等，不建议同时用2种及以上缓释制剂。爆发痛处理：备用即释制剂，解救剂量为前24h用药总量的10%-20%，每日解救次数>3次时，需将解救用药换算成缓释制剂。推荐意见：选择合适缓释制剂按时给药，不推荐哌替啶用于癌痛治疗。（二）癌痛药物治疗的全程管理三、癌痛的治疗阿片类药物的全程管理轮替定义：从一种阿片类药物或给药途径转换为另一种，以优化镇痛效果或减少不良反应。剂量换算：先算24h总剂量，按等效剂量换算表转换，考虑不完全交叉耐药性，新药物剂量减少25%-50%（疼痛控制且耐受时）。后续监测：轮替后24h内根据疼痛情况滴定剂量。推荐意见：出现不良反应无法耐受、原剂型不适用或疼痛控制不佳时，考虑药物轮替。（二）癌痛药物治疗的全程管理三、癌痛的治疗阿片类药物的全程管理减量和停药减量情况：疼痛控制稳定、急性疼痛缓解、非阿片类药物有效改善疼痛时，剂量降低5%-20%；轻度疼痛病人不能耐受不良反应时，减量10%-25%；出现明显镇静、呼吸抑制时，减量50%-75%。停药时机：剂量减至每日相当于30mg口服吗啡，再服用至少2天可停药。推荐意见：综合评估指征，逐步减量，确保安全并减少戒断症状。（二）癌痛药物治疗的全程管理三、癌痛的治疗阿片类药物的全程管理不良反应管理常见不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡等，便秘持续存在，其他多为暂时性或可耐受。处理方式：不良反应持续时考虑药物轮替，加强病人及家属健康教育。推荐意见：不良反应的预防及处理是全程管理重要部分。（二）癌痛药物治疗的全程管理三、癌痛的治疗对乙酰氨基酚和NSAIDs的全程管理作用机制：抑制环氧合酶（COX），降低前列腺素合成，产生镇痛抗炎作用，常用NSAIDs包括布洛芬、双氯芬酸等。不良反应：消化道溃疡、出血、肝肾功能损伤、心脏毒性等，具有剂量封顶效应，避免两种联用。用药调整：用量达限制或不良反应难耐受时，更换其他镇痛药；需注意对免疫疗法、化疗的潜在影响。推荐意见：用于轻度癌痛，与阿片类药物联用缓解中重度癌痛，采用短疗程、最低有效剂量方案。（二）癌痛药物治疗的全程管理三、癌痛的治疗癌痛辅助治疗药物的全程管理辅助药物可减少阿片类药物不良反应或增强其疗效，需个体化选择和调整剂量。离子通道调节药物：调节离子通道稳定神经元细胞膜，如加巴喷丁、卡马西平等，不良反应有头晕、嗜睡等。抗抑郁类药物：调节单胺类神经递质，改善情绪和疼痛，如阿米替林、文拉法辛等，不良反应包括嗜睡、体位性低血压等。其他药物：曲马多用于中度癌痛，羟考酮纳洛酮复方制剂用于癌痛合并严重便秘；糖皮质激素、双膦酸盐等也可辅助镇痛。推荐意见：抗惊厥和抗抑郁药物是癌症相关神经病理性疼痛一线用药，与阿片类药物联用可增强疗效、减少剂量。（二）癌痛药物治疗的全程管理三、癌痛的治疗病人自控镇痛技术（PCA）原理：医护人员预设方案，镇痛泵持续输注，病人可自行按压按钮推注药物，补充三阶梯治疗。给药途径：静脉、皮下、鞘内、硬膜外等。适应证：阿片类药物剂量滴定、频繁爆发痛控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍、临终病人持续镇痛。禁忌证：意识/认知障碍、病人拒绝（绝对）；严重全身感染、重要脏器功能不全、无法操作按钮（相对）。管理要点：应用前全面评估，签署知情同意并培训，选择合适药物（不推荐哌替啶等），设置参数，治疗中监测，居家管理需医师监管。推荐意见：适用于上述多种癌痛相关情况。（三）癌痛微创介入治疗的全程管理三、癌痛的治疗神经毁损术原理：选择性破坏痛觉神经纤维，阻断疼痛信号传递，分物理性（如射频热凝）和化学性（如无水乙醇）毁损，按部位分躯体和内脏神经毁损。适用场景：蝶腭神经节毁损用于头面部癌痛，腹腔神经丛毁损用于上腹部癌性内脏痛等。禁忌证：穿刺部位感染、全身严重感染、精神疾病、严重心肺功能异常、穿刺路径肿瘤侵犯、体位不配合。推荐意见：常用微创介入技术，按疼痛部位及神经支配选择，颈部及腰骶部（涉运动功能）慎用。（三）癌痛微创介入治疗的全程管理三、癌痛的治疗经皮椎体成形术（PVP）原理：经皮穿刺注入骨水泥，填充空间、稳定骨结构、缓解疼痛、控制肿瘤。适应证：恶性肿瘤所致椎体转移性疼痛，有症状的椎体微骨折（影像学证实）且椎体高度无明显变小。禁忌证：椎体压缩>75%、椎体后壁不完整、脊髓/神经压迫致神经症状、成骨性骨转移。推荐意见：改善椎体转移相关疼痛和生活质量，降低骨相关事件。（三）癌痛微创介入治疗的全程管理三、癌痛的治疗放射性粒子植入术原理：影像引导下将放射性粒子植入肿瘤或受浸润组织，γ射线作用于肿瘤，创伤小、恢复快。常用粒子：碘-125（I-125）、钯-103（Pd-103）。适应证：肿瘤侵犯神经干/丛致疼痛或功能损伤，溶骨性骨转移、肌肉/软组织/淋巴结转移致疼痛。禁忌证：穿刺部位/路径感染、溃疡或肿瘤侵犯，大出血风险，邻近脊髓区域。推荐意见：需影像引导，由有资质医疗机构的专业人员开展。（三）癌痛微创介入治疗的全程管理三、癌痛的治疗鞘内药物输注系统植入术（IDDS）原理：药物直接输送到蛛网膜下腔，低剂量实现有效镇痛。适应证：规范用药后疼痛控制不满意（评分≥4分和/或爆发痛≥3次/日）或无法耐受不良反应。禁忌证：全身/手术部位感染、未纠正的凝血障碍、病人拒绝；肿瘤椎管内转移为相对禁忌证。管理要点：植入前测试非必须（特定情况建议），用药以单一阿片类药物为主，居家使用需定期灌注（最长6个月），疼痛控制不佳时排查相关问题。推荐意见：选择合适病人、把握时机、优化方案，全程管理实现最佳镇痛。（三）癌痛微创介入治疗的全程管理三、癌痛的治疗射频消融术（RFA）原理：影像引导下将电极置入骨转移肿瘤，射频电流消融肿瘤，快速持久缓解疼痛、控制肿瘤。适应证：溶骨性骨转移性肿瘤引起的癌性骨痛及神经病理性疼痛。禁忌证：穿刺部位/路径感染、溃疡或肿瘤侵犯，大出血风险，邻近脊髓区域，成骨性转移。推荐意见：改善疼痛和生活质量，可与PVP、粒子植入等联合使用。（三）癌痛微创介入治疗的全程管理三、癌痛的治疗营养支持治疗治疗路径：建立“筛-评-诊-治”规范化路径，营养诊断为前提，遵循营养不良三级诊断。一级诊断：营养风险筛查，用NRS2002量表。二级诊断：营养评估，用PG-SGA量表。三级诊断：综合评价，含能耗、应激、炎症等多维度，纳入疼痛相关因素。营养需求：卧床病人20-25kcal/(kg・d)，活动病人25-30kcal/(kg・d)；蛋白质1.2-1.5g/(kg・d)；微量营养素按需100%补充。（四）癌痛综合治疗的全程管理三、癌痛的治疗营养支持治疗治疗原则：遵循五阶梯原则（饮食和营养教育→口服营养补充→全肠内营养→部分肠内+部分肠外营养→全肠外营养）营养过渡按60%（从下往上）和50%（从上往下）原则。推荐意见：贯穿全程管理，结合病人情况，采用三级诊断和五阶梯原则，建立临床路径。（四）癌痛综合治疗的全程管理三、癌痛的治疗心理支持治疗作用：改善焦虑抑郁情绪、疲乏和生活质量，加深病人对药物治疗认知，增强依从性。有效方式：音乐疗法、认知行为疗法、放松与引导联想法、支持与表达小组治疗等。推荐意见：重视早期心理评估，建立MDT协作机制，提供心理支持。（四）癌痛综合治疗的全程管理三、癌痛的治疗中医中药治疗治疗原则：在WHO三阶梯镇痛原则指导下，结合疼痛程度和临床证据使用。常用方法：口服中药汤剂及中成药（辨证施治）、中药外治（外敷、泡洗等）、针灸镇痛（按特定方法取穴）。适用场景：轻中度癌痛可单独使用；重度癌痛联合阿片类药物，增强疗效、减轻不良反应。推荐意见：作为辅助手段，增强镇痛效果、减少阿片类药物不良反应，改善整体症状。（四）癌痛综合治疗的全程管理四、安宁疗护定义与定位缓和医疗的重要部分，以病人、家庭、照护者为中心；侧重痛苦症状最佳管理，结合心理/精神护理，支持癌痛病人高质量生活。介入时机从癌症诊断开始，可与延长生命治疗同时进行；当延长生命治疗无效时，成为治疗焦点。四、安宁疗护核心内容疼痛评估与管理；心理辅导；营养支持；日常生活协助；临终关怀。四、安宁疗护实施要点医师与护理团队密切合作，保障生活质量与尊严；亲属支持与教育是不可或缺部分；组建多学科诊疗团队，整合安宁疗护与症状导向治疗。研究结论良好的安宁疗护（含疼痛等症状控制）可延长病人生存期。五、病人和家属的健康教育与随访重要性是癌痛全程管理的重要环节。具体内容疼痛认知与表达指导：介绍癌痛病因，鼓励病人表达疼痛，帮助建立正确的疼痛认知理念。疼痛评估与记录教学：讲解疼痛自评方法，指导病人或家属记录疼痛情况明确出现爆发痛等异常时需向医护人员汇报，以便定期正确评价疼痛管理效果。（一）病人和家属的健康教育五、病人和家属的健康教育与随访具体内容用药管理教育：介绍常用镇痛药物和三阶梯镇痛疗法。讲解药物不良反应及处理方式。教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛）。指导家属定期汇报用药情况。利用不良反应相关病人教育资料，帮助病人建立合理预期，促进其与医师合作应对药物不良反应。（一）病人和家属的健康教育五、病人和家属的健康教育与随访具体内容心理护理与支持引导：介绍常见心理疗法及配合要点。鼓励家属提供心理支持，尊重病人的疼痛反应。说明通过心理疏导帮助病人放松与释然的重要性，提醒关注病人心理变化，及时向医护人员反馈病人心理活动。（一）病人和家属的健康教育五、病人和家属的健康教育与随访随访体系建立病人全生命周期随访体系，通过随访登记表（见附录）对门诊和出院的癌痛病人进行随访。随访频次一般病人：出院1周内首次随访，后续每1～2周随访1次。特殊情况病人：初次用药或疼痛控制不稳定者：出院3天内首次随访，且增加随访频次。行IDDS（植入式药物输注系统）的病人：必要时进行家访。（二）病人随访五、病人和家属的健康教育与随访随访形式可通过电话、智能APP等形式开展。随访内容疼痛控制情况。镇痛药物使用情况。日常生活质量。给予病人疼痛自我管理指导，并做好记录。（二）病人随访五、病人和家属的健康教育与随访核心要求：将病人和家属