《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】课件

甲状腺功能亢进症HYPERTHYROIDISM内分泌科《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】教学要求一个“熟悉”甲状腺激素过多的病生改变及病因两个“掌握”Graves病的临床表现、诊断和鉴别诊断Graves病的药物治疗原则三个“了解”Graves病的发病机制同位素和手术治疗的适应证甲状腺危象的临床表现、诊断和防治原则《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺的位置（位置、形态和毗邻）《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺激素的合成《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺激素的作用

代谢

神经系统

心血管

肌肉

生殖

血液《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺激素的调节（－）下丘脑（TRH）（＋）（－）垂体（TSH）（＋）碘甲状腺(T3T4)《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺毒症与甲状腺功能亢进症（ThyrotoxicosisandHyperthyroidism）为什么要把二者鉴别开？

临床常见

易混淆

混淆有危害《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺毒症≠甲状腺功能亢进症甲状腺毒症甲状腺功能亢进症

甲状腺腺体本身

任何原因引起血循环中甲状腺激素过多（不论来源）包括:产生甲状腺激素过多

甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型共同点：引起神经、循环和消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺毒症与甲亢的关系？AB甲状腺甲亢甲亢甲状腺毒症毒症C甲状腺甲亢毒症《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺毒症的常见原因甲亢的原因

非甲亢的原因

弥漫性毒性甲状腺肿亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎外源甲状腺激素替代异位来源甲状腺激素（Graves病）

多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤碘甲亢桥本甲亢新生儿甲状腺功能亢进症垂体TSH腺瘤（卵巢甲状腺肿等）甲状腺毒症《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】≠甲亢≠Graves病Graves病（GD）

是甲亢最常见病因（占80-85%）

患病率1.1-1.6%

女性多见（女：男=4-6:1）

20-50岁高发

主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】GD病因及发病机制病因和发病机制未完全阐明

器官特异的自身免疫性疾病

主要特征（血清存在TRAb）

遗传（家族－MHC）

环境（感染、性激素、应激等）《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】Graves病的四大临床表现

甲状腺毒症

甲状腺肿

眼征

胫前粘液性水肿上述表现未必同时出现于同一个体《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】一、甲状腺毒症《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】临床表现多种多样1.高代谢症候群怕热多汗皮肤潮湿易饥多食体重下降注意：高代谢症状并非甲亢特有《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】2.精神神经系统紧张焦虑多言好动脾气暴躁失眠不安手眼震颤《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】3.心血管系统心悸气促心率↑心律失常收缩压↑舒张压↓甲状腺毒症性心脏病（甲亢心）《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】4.消化和肌肉骨骼系统消化系统肌肉骨骼系统腹泻肝大肝功异常黄疸甲亢性肌病无力和肌萎缩（肩胛和骨盆带肌群）周期性瘫痪亚洲青年男性多见（低血钾）重症肌无力《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】5.生殖和造血系统生殖系统女性：月经稀少或闭经男性：阳痿、乳腺增生造血系统WBC↓LYM↑PLT↓《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】二、甲状腺肿（goiter）

大小：程度不等弥漫性对称性压迫症状

质地：软或韧

触诊：震颤

听诊：杂音注意：《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌颈部肿大≠甲状腺肿大科】少数患者甲状腺不肿大三、眼征（ocularsigns）

单纯性突眼与交感兴奋有关常无症状轻度突眼、眼睑挛缩，眼裂增宽

浸润性突眼（Graves眼病）与自身免疫炎症有关眼球明显突出、异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降少数患者仅有单侧突眼注意:可同时、先于、或后于甲亢症状《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】四、粘液性水肿多见于胫前

早期皮肤增厚变粗

后期如橘皮或树皮样《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】特殊临床表现和类型

甲状腺危象（Thyroidcrisis）

甲状腺毒症性心脏病

淡漠性甲亢（Apathetichyperthyroidism）

T3型甲状腺毒症

妊娠期甲状腺功能亢进症

Graves眼病（Gravesophthalmopathy,GO）《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】实验室和其他检查

激素测定

甲状腺自身抗体测定

甲状腺影像学检查《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】血清激素测定

游离三碘甲腺原氨酸（FT3）和血清游离甲状腺素（FT4）血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）和血清总甲状腺素（TT4）促甲状腺激素（TSH）甲状腺激素≠甲状腺素《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】血清甲状腺激素TT3、TT4

FT3、FT4诊断甲亢的主要指标方法稳定，重复性好TBG稳定时可反映功能受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响

生物效应成份不受TBG的影响

含量甚微，测定方法TBG↑:妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎相对不太稳定TBG↓:雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素正确的选择和评估《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】促甲状腺激素（TSH）

反映甲状腺功能最敏感指标

筛查甲亢的第一线指标

亚临床甲状腺疾病的诊断《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺自身抗体测定TSH受体抗体（TRAb）

包括刺激性和抑制性

TSH刺激抗体是GD的致病性抗体诊断GD、鉴别甲亢病因重要指标《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺影像学检查－超声

甲状腺均匀对称性增大

大多血流丰富《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】影像学检查－甲状腺核素检查摄碘率，碘或鍀扫描不反映病情严重程度

孕妇和哺乳期禁用

鉴别诊断Graves病结节性甲肿伴甲亢高功能腺瘤亚甲炎产后甲状腺炎碘甲亢《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】影像学检查－CT和MR

主要用于GO的鉴别诊断《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】常见就诊原因

心内科：心衰、房颤消化科：厌食、消瘦、腹泻神经科：周期性瘫痪、行为异常、淡漠型眼科：突眼内分泌科：糖尿病妇产科：月经稀少、闭经、不孕、流产皮肤科：胫前粘液性水肿肿瘤科：消瘦易漏诊和误诊，提高警惕《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲亢诊断的线索

如遇下列情况应考虑甲亢可能不明原因体重下降低热、腹泻心动过速、房颤手抖、肌无力、月经紊乱、闭经等

如遇下列情况应排除合并甲亢可能对疗效不满意的糖尿病、结核、心衰、冠心病、肝病等《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】GD的诊断思路

Step1：甲状腺毒症？

Step2：甲亢？

Step3：GD？

Step4：并发症及特殊表现《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲亢的诊断

高代谢症状和体征

甲状腺肿大

TT4、FT4增高，TSH减低注意：淡漠型甲亢、T3型甲亢以及少数患者无甲状腺肿大《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】GD的诊断甲亢诊断确立甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超）

眼球突出和其他浸润性眼征

胫前粘液性水肿

TRAb、TSAb、TPOAb阳性《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】完整诊断功能诊断病因诊断特殊表现或合并症举例：甲状腺功能亢进症Graves病甲亢性肌病《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】GD鉴别诊断（两步法）1.甲状腺毒症原因的鉴别2.甲亢的原因鉴别《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】GD鉴别诊断（一）亚急性甲状腺炎

有发热等全身症状

甲状腺肿大疼痛

ESR↑

甲状腺核素扫描《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】GD鉴别诊断（二）多结节性毒性甲状腺肿

中老年多见

甲状腺结节性肿大

超声

甲状腺核素扫描：核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】GD鉴别诊断（三）高功能腺瘤

甲状腺单结节

超声：可发现结节或肿瘤

甲状腺核素扫描：肿瘤区核素浓积，其他区域核素分布稀疏《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】GD的治疗•一般治疗•针对甲亢••••无病因治疗个体化权衡利弊知情选择权抗甲状腺药物131手术I治疗以病人为中心，综合判断和选择《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】GD的治疗一般治疗－很重要

注意休息

补充足够热量和营养

失眠较重者可给镇静安眠剂

心悸明显者－β受体阻滞剂

含碘的食物和药物的影响《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】抗甲状腺药物（antithyroiddrugs，ATD）硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑，MMI）－作用机制

抑制TH的合成－最主要PTU的外周作用：抑制T4T3《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】ATD的适应证

轻、中度病情甲状腺轻、中度肿大孕妇、高龄或不适宜手术者手术前和131I治疗前准备手术后复发且不适宜131I治疗者《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】ATD的剂量和疗程初治期维持期硫脲类－PTU50-150mgbid或tid50mgbid或tid咪唑类－他巴唑10-20mgqd5-10mgqd维持时间长：12－18个月复发率高：约50％甲亢不易缓解的因素：男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度、甲状腺血流丰富《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】剂量个体化ATD的副作用

粒细胞减少或缺乏<1.5109/L停药，<0.5109/L为粒缺

皮疹

中毒性肝病:PTU大于MMI

血管炎强调：用药前和用药中定期查血常规和肝功能《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】131I治疗

作用机制甲状腺浓集131I射线破坏滤泡上皮细胞甲状腺激素效果治愈率高（85％）简单、经济尚无致畸、致癌的报告《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】131I治疗适应证和禁忌证适应证

禁忌证：

甲状腺肿Ⅱ度以上对ATD过敏ATD治疗或手术治疗后复发甲亢合并心脏病合并白细胞、血小板或全血细胞减少合并肝肾损害拒绝手术或有手术禁忌症妊娠和哺乳期妇女

强调：育龄女性常规排除妊娠《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】131I治疗一般先予ATD：症状控制后，停药1周疗效：2-4周起效、6-12周甲功恢复正常甲减：一旦出现，终身替代治疗并发症

放射性甲状腺炎：给药后7-10d诱发甲状腺危象加重活动性GO强调：1.充分的知情同意《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】2.治疗后定期随访3.治疗后半年内不能妊娠手术治疗适应证禁忌证

重度活动性GO

不能耐受手术

妊娠早期和晚期

甲状腺肿大显著，有压迫症状中、重度甲亢、长期药物治疗无效或停药后复发或不能坚持服药者胸骨后甲状腺肿细针穿刺细胞学检查怀疑恶变ATD治疗无效或过敏的妊娠患者

《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺手术治疗

术前准备并发症甲减甲旁减喉返神经损伤ATD症状控制甲功基本正常

手术方式术后随访次全切除甲功血钙PTH《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】其他治疗

碘剂：术前和甲亢危象时

β受体阻滞剂

碳酸锂《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺危象

也称甲亢危象－内分泌急症多发生于较重甲亢未治疗或治疗不充分诱因:感染、手术、创伤、精神刺激、131I治疗等临床表现甲亢症状加重、高热，大汗心率>140bpm消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻CNS症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷诊断主要靠临床表现，综合判断临床高度疑似即可按危象处理《内科学》甲状腺功能亢进症【内分泌科】甲状腺危象的防治

去除诱因

控制甲亢ATD：PTU碘剂：复方碘口服液受体阻滞剂

糖皮质激素