护理文书书写规范87974

护理文书的书写规范

2025/11/51.护理文书体温单

医嘱单

护理记录单

护理计划单2025/11/52.书写基本原则

及时准确完整简要清晰

2025/11/53.护理文书管理

1、规范放置。

2、保持清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。

3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。

4、保存期限：体温单、医嘱单、护理记录单随病历长期保管。2025/11/54.护理文书书写要求1、使用蓝色钢笔，正楷书写，字迹清楚。2、不用草体，不规范字或自创字书写，严禁涂改、伪造。3、出现错别字，应当用同色笔在错别字上划双横线，并在后面继续记录。2025/11/55.护理文书书写要求

4、不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护士长或上级护士修改时用红笔，修改的地方护士长要在护士签名下角签姓名日期。2025/11/56.体温单2025/11/57.体温单体温单：记录病人体温、脉博、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、出入量、血压、体重、过敏药物、外出等。2025/11/58.体温单体温（腋温）：蓝×脉搏：红●呼吸：红笔直接写次数2025/11/59.体温单书写要求1、用蓝色钢笔填写以下楣栏项目，如：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、住院天数。2、日期：第一页第一日应填写年月日，其余六天只写日。病期（住院天数）：自第一日起连续填写至出院日。2025/11/510.体温单书写要求3、手术日期：该栏用红钢笔填写，主要填写手术或分娩后日期。手术、分娩次日为第1日……14日。4、40～42℃之间：用红钢笔填写入院时间、转入时间、出院时间、死亡时间、手术、分娩、外出时间。5、T、P曲线绘制。（温脉仪正确使用）2025/11/511.6、底栏填写，用蓝钢笔。

（入院时测身高、体重，不能测体重时用“卧床”表示，手术前或根据医嘱病情测量体重）

体温单书写要求2025/11/512.体温单书写要求7、生命体征测量次数：

a、新入院患者、转入患者正常体温Bid×3后改qd；

b、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录4次(qid06：

00－10：00－14：00－18：00)，18：00体温超过38.5℃,22：00加测1次，22：00超过38.5℃,02：00加测1次，体温正常3天后改每日1次。

c、监护病人q4h，每日记录六次（2－6－10－14－18－22）；病危病人至少每日4次（6－10－14－18）。2025/11/513.体温单书写要求8、手术患者：术前1天晚18：00测体温、脉搏、呼吸。

手术后患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录4次，3天后无异常变化改为每日1次。2025/11/514.体温单书写要求10、实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。体温不升时，用篮钢笔将“不升”一字一格写在35℃线以下（不空格）。11、体温底单干净整齐，保留一个月，与原始记录相符。

2025/11/515.体温单书写要求12、点叉大小均匀（≥1mm,≤2mm）。连线粗细一致、线直，符合规范。时间、数值准确。

13、患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测量及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、呼吸与外出前不相连。2025/11/516.体温单书写要求14、如若灌肠的大便次数记录成3/E，表示灌肠后大便3次，3

2/E表示大便3次灌肠后两次后；大便失禁者写“※”人工肛门写“☆”。2025/11/517.体温单书写要求15、≤5岁以下小儿只测体温、体重、身高。16、5岁＜儿童＜7岁测体温、脉搏、呼吸、体重、身高。2025/11/518.2025/11/519.医嘱单2025/11/520.医嘱单书写要求1、护士签名工整、清晰可辨、无刀刮涂改。2、时间记录准确无误，无涂改。3、非抢救医嘱执行及时准确，有时间差，执行后及时签名，不执行口头医嘱。4、抢救医嘱执行及时准确，并签名。5、同一时间内的医嘱签时间、姓名上下封顶。6、治疗本干净，治疗与医嘱相符。2025/11/521.医嘱单书写要求

1、吸氧要注明氧流量3升/分。2、药物要注明剂量g、mg、ml，不能只写成片、支、丸等，用法、时间、用药途径，执行时一定要注意。

（西地兰0.2mg≠0.2）

2025/11/522.医嘱单书写要求3、医嘱经医生（本院医生）签字后方有效。4、医嘱每班查对、每天总查对、每周大查对。有疑问的医嘱问清后再执行。临时医嘱中，特殊处理及用药，谁执行谁签字，如皮试、输血、导尿、灌肠等。5、在手术室执行的临时医嘱巡回护士要及时签字。2025/11/523.医嘱单书写要求6、要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。7、取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用红笔签署执行并签名与执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名。2025/11/524.护理记录单2025/11/525.护理记录单书写要求1、项目齐全、准确。字迹工整、页面整洁。2、错字修改方法正确。签名工整、规范。3、手术后回病房时记录一次。4、患者病情发生变化时随时记录，记录时间应具体到分钟。2025/11/526.护理记录单书写要求5、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结（6:00—6:00）。6、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。2025/11/527.日期时间生命体征神志血氧饱和度％吸氧入水量ml出水量ml病情观察及措施体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg通畅升/分洛阳市中心医院

护理记录单科室床号姓名性别男女年龄岁住院号入院日期诊断2025/11/528.护理记录细节规范1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人①记入院评估（首次护理记录单）②发生病情变化或意外情况时随时记录,(昏迷休克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危）③临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，只需认真执行医嘱。病情变化时给以的临时用药仍要记录（以PIO形式）2025/11/529.护理记录细节规范1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人④发热患者的体温及降温后体温显示于体温单，如在体温单不能显示时才记录于护理记录单⑤Bid及Qd血压记录于体温单;Q2h、Q4h、Q6h、Q8h等血压记录于护理记录单2025/11/530.护理记录细节规范1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人

⑥以表格式显示内容,不再文字重复描述⑦电脑血糖测定、套管针（包括封管）、更改护理级别，停病重、病危均不再记录⑧化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白如无反应，均不再记录；出现反应时随时记录⑨7-14天进行一次全面评估2025/11/531.护理记录细节规范2、病危、病重病人：

①记入院评估（首次护理记录单）②病情变化时随时记录③常规情况下病危病人1小时记录一次，病重2-4小时记录一次④记录过程要体现专科特点⑤吸痰、翻身、生活护理、皮肤护理等，在表格中体现⑥特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药计量方法变化时，需再记录⑦出院小结不再记录，死亡小结要记录

2025/11/532.护理记录细节规范

3、手术患者：

术后记录麻醉方式及回病房时间、病人情况、伤口引流情况。依据术后护理常规，监测生命体征4—6小时,平稳后不再记录。2025/11/533.护理记录细节规范4、手术护理记录单按现有表格填写。5、转科患者：不再填写入院护理评估单，转入及转出患者护士须写护理记录单，并作为护理文字交接依据6、非手术患者：①静推西地兰药物：观察和记录心率数据。②胸穿、腰穿、鞘内注射、腹穿、介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录6h内的病情。2025/11/534.护理记录细节规范7、心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心率，律齐：或窦性心率，频发室早呈二连率：或房颤），以后常规2-4小时观察记录数据，没有节律改变或病情变化不再文字描述，记录至医嘱停用监护。2025/11/535.护理记录细节规范8、输血：血从血库取回后30分钟内输上，输血前15分钟每分钟20滴，随后根据医嘱或病人情况调节滴速，2-3小时输完。配血单要有两名护士签字。9、出入水量根据医嘱记录。注：可以记录为5%GS、NS、10%氯化钠、10%氯化钾。去白红细胞300ml、血浆200ml、血小板300ml。2025/11/536.护理记录细节规范10、护理记录内容按照PIO格式，即问题、措施、效果。书写要求及时准确，客观真实，完整规范。11、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。个位数前加0，如：

09：00、20：03夜间12时应书写24：00（为当日日期）过时为次日日期，书写00：01到01：002025/11/537.护理计划单1、凡病危病重病人均要有护理计划单。2、护理计划单中护理诊断有优先次序。护理目标要根据病情而定，不能照搬硬套。3、护理措施要切实可行。4、要及时评估和停止及修改。5、书写方法。6、病情变化或出院时及时评估。2025/11/538.洛阳市中心医院护理计划单科室床号姓名性别男女年龄岁住院号诊断日期/时间护理诊断护理目标护理措施签名效果停止时间签名〇活动无耐力病人保持最佳活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、疲乏消失1.急性期绝对卧床，护士协助其日常生活。耐心向病人解释病情，消除病人对活动的顾虑。避免劳累、感染。2.病人感到胸闷时给与间断或持续吸氧，流量2～4L／min.〇心输出量减少病人心输出量正常，表现为血压正常、脉搏有力1.遵医嘱进行药物治疗，药物治疗开始得越早越有效，目标是保持收缩压大于90mmHg.准备好血液动力学监测的设备。2.置病人于最佳体位，通常采用平卧位，床头稍抬高。3.如果需要长期用药宜使用套管针选择较大的静脉进行穿刺，防局部组织坏死。〇气体交换受损病人维持正常的气体交换，神志清楚、无呼吸困难1.让病人半坐位，双腿下垂，鼓励病人尽量做缓慢的深呼吸。遵医嘱给病人20%~50%的酒精湿化吸氧。2.协助病人咳嗽，必要时吸痰。3.遵医嘱给药，观察疗效及副作用。〇疼痛病人主诉舒适或疼痛时能采取相应的应对措施1.提供安静的环境，尽可能卧床休息，协助生活护理。指导病人使用放松技术。2.利用枕头支持疼痛的部位，以使肌肉放松。3.遵医嘱给予持续低流量吸氧，2～4L／min.4.遵医嘱服药。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。〇组织灌注量改变周围脉搏有力，动脉血气分析正常，神志清，胸痛消失1.监测生命体征，观察皮肤颜色、温度、感觉、水肿情况等。给予合适体位，遵医嘱吸氧。2.遵医嘱给抗凝剂，监测血氧饱和度。〇焦虑/恐惧病人积极配合治疗1.创造一种安全，信任的环境，急性发作时守候病人身旁。在病人面前避免不必要的谈话。2.简要解释使用监测设备的必要性，给予病人适当信息增加其对工作人员的信任。3.遵医嘱使用镇静药。允许适当探视。2025/11/539.日期/时间护理诊断护理目标护理措施签名效果停止时间签名〇有出血的危险病人无出血发生或护士能及时发现出血倾向1.密切观察生命体征。2.针对病人的危险因素逐条进行教育。3.适当给予保护性约束。〇有便秘的危险病人排便正常或能叙述预防便秘的措施1.教育病人养成定时排便的习惯。2.在病情允许情况下，鼓励病人多进食新鲜的蔬菜、带皮的水果及粗纤维食物。3.遵医嘱应用缓泻剂。〇有感染的危险病人生命体征正常，伤口、引流管周围无感染表现1.监测生命体征。2.严格无菌操作，遵医嘱给药，观察药物疗效。3.对病人进行健康指导。〇有皮肤完整性受损的危险病人皮肤保持完整，不发生压疮1.保持床单元清洁、干燥、无碎屑。2.在病情允许时，鼓励高蛋白、高维生素、高热量饮食。3.保持皮肤清洁、干燥，勤翻身，避免推、拉、拖动作。〇舒适的改变病人自诉舒适1.在病情允许情况下采取舒适的体位。2.经常给病人按摩背部。每2小时或根据病人呼吸状态来给病人变换体位。3.做好基础护理。保证管道长度合适防牵拉。〇体温过高病人体温保持在正常范围1.卧床休息，限制活动量，鼓励病人多饮水2.给予清淡易消化的高热量，高蛋白流食或半流食。3.出汗后要及时更换衣服，注意保暖。协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。4.遵医嘱给予抗生素，退热剂。〇潜在并发症：栓塞护士及时发现栓塞的临床症状1.卧床期间做腿部的主动或被动运动，防静脉血栓形成。2.遵医嘱给药。服阿司匹林等抗风湿药物时，瞩病人饭后服，以减少对胃粘膜的刺激。3.避免长时间盘腿或蹲坐，鼓励病人经常活动四肢及伸展手指和脚趾，或活动全部的关节。〇缺乏知识病人掌握相关疾病知识1.提供适合病人所需的学习材料。2.给病人提供医生所开药物的书面材料。3.针对病人的危险因素逐条进行教育。2025/11/540.洛阳