食道癌根治术手术配合

食管癌根治术手术配合食管的位置和分部：食管是一前后扁平的肌性管状器官，是消化管各部中最狭窄的部分，长约25cm。食管上端在第6颈椎体下缘平面与咽相接，下端约平第11胸椎体高度与胃的贲门连接。食管可分为颈部、胸部和腹部。颈部长约5cm，自食管起始端至平对胸骨颈静脉切迹平面的一段。胸部最长，约18~20cm，位于胸骨颈静脉切迹平面至膈的食管裂孔之间。腹部最短，仅1~2cm，自食管裂孔至贲门。食管的解剖食管的毗邻关系：食管的前方由上而下有气管、气管隆峭、左喉返神经、主动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈。后方有颈椎、胸椎及食管后隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉。食管的两侧为胸腔。食管右侧有奇静脉弓及右迷走神经。食管左侧由上到下有左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段有左迷走神经。食管的解剖食管的解剖食管的狭窄部：食管在形态上最重要的特点是有3处生理性狭窄。第1狭窄为食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；第2狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；第3狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。上述狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。食管腔面由黏膜和黏膜下层形成的纵行皱襞，食物通过时管腔扩大，皱襞消失。黏膜：上皮为未角化的复层扁平上皮，在食物通过时起机械性保护作用。食管下端的复层扁平上皮与胃贲门部的单层柱状上皮骤然相接，是食管癌的易发部位。固有层为细密的结缔组织，并形成乳头突向上皮。在食管上段与下段的固有层内可见少量黏液性腺。黏膜肌层由纵行平滑肌束组成。黏膜下层：为疏松结缔组织，内含黏液性的食管腺，其导管穿过黏膜开口于食管腔，分泌的黏液涂布于食管表面，利于食物通过。食管腺周围常有较密集的淋巴细胞及浆细胞，甚至淋巴小结。肌层：分内环行与外纵行两层。上1/3段为骨骼肌，下1/3段为平滑肌，中1/3段则兼具两者。食管两端的内环行肌稍厚，分别形成食管上、下括约肌。外膜：为纤维膜。食管的解剖食管癌的概述食管癌：是指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。目前国际上最有效的治疗方法是以手术为主加放疗、化疗的综合性治疗。手术适应证：外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其适应症主要包括：1、早期食管癌2、中期（II）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者3、中期（三）、病变在5cm以上，无明显远处转移全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者手术禁忌证：临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等；已有锁骨上窝淋巴结等远处转移；有严重心、肺或肝功能不全；严重恶病质；手术方式：食管癌根治术：适于早期病例，可彻底切除肿瘤，常用的代食管器官是胃，其次是结肠或空肠。食管癌的分段以肿瘤上缘所在的食管位置决定，以上切牙到肿瘤的距离来表示具体位置。颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻气管、两侧与颈血管鞘毗邻，后面是颈椎，内镜检查距门齿15厘米至<20厘米。胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、主动脉弓及分支和大静脉包绕，后面为胸椎。内镜检查距门齿20厘米至＜25厘米。胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门之间结构，左邻胸降主动脉，右侧是胸膜，后方为胸椎。内镜检查距门齿25厘米至＜30厘米。胸下段食管及食管胃交界：上自下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，故包括了食管胃交界（EGJ)。其前邻心包，后邻脊椎，左为胸降主动脉，右为胸膜。该段食管穿越膈肌，在腹腔走行距离长短不一，在某些情况如食管裂孔疝时，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。食管胃交界癌与贲门癌：EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位。新版TNM分期协调统一了食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容，作出明确规定：凡肿瘤中心位于1）食管下段；2)EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称为贲门癌，连同胃其它部位发生的肿瘤，皆按胃癌的TNM标准分期。食管癌的分段食管癌区域淋巴结1颈根部及锁骨上淋巴结2上气管旁淋巴结3后纵隔淋巴结4下气管旁淋巴结5主肺动脉淋巴结6前纵隔淋巴结7隆突下淋巴结8M中段食管旁淋巴结8L下段食管旁淋巴结9下肺韧带淋巴结10气管支气管淋巴结11-14肺内淋巴结15横膈淋巴结16贲门旁淋巴结17胃左A淋巴结18肝总A淋巴结19脾A淋巴结20腹腔A淋巴结食管癌的手术路径左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中段癌，为主要的术式。右侧开胸术：适用于上段食管及部分中段食管癌。胸、腹联合切口：适用中段、中下段食管癌，多用于消化道重建术，损伤相对较大。颈、胸、腹三切口：适合于上段、中段食管癌。三切口手术是目前治疗食道癌比较有效的一种手术方式，但也是食管手术中难度最高的一种，比起其他食管手术耗时长，术后并发症多且并发症多愈后不良。食管切除及消化道重建的选择胃代食管吻合：是将部分食管切除后食管残端与胃进行吻合食管与胃吻合食管切除及消化道重建的选择结肠代食管吻合：是切除部分食管后取一段结肠代替食管进行吻合食管与结肠吻合特殊器械如下管型吻合器切割闭合器特殊器械如下麻醉方式及手术体位安置麻醉方式：气管插管全身麻醉手术体位：侧卧位食管癌根治术手术配合：手术步骤及配合（中段食管癌、经左胸，食管胃吻合）用手指掏出食管中下段，套以纱条牵引探查肿瘤的部位、大小，与前方有无浸润有无淋巴结的转移等洗手护士：（1）手术开始前30分钟整理手术台、器械台，同医生、巡回护士清点器械、纱布、纱垫、各型号缝针、胸科器械等物品，每次2遍，助手术医生铺巾。

（2）递有齿镊和23号切皮刀于左胸第六肋间隙后侧做一弧形切口，切开皮肤、皮下组织、胸壁各肌层及肋间肌，递中弯血管钳止血或电凝止血，4号丝线结扎。（3）肋骨咬骨剪、开胸器打开胸腔，探查胸腔、食管肿瘤的位置，探查完毕，递2块纱布垫于肋缘两侧，递撑开器撑开肋缘。

食管癌根治术手术配合：手术步骤及配合（中段食管癌、经左胸，食管胃吻合）于肝左叶和脾之间切开膈肌切开时应注意止血，同时避免损伤膈神经洗手护士：（4）递长镊、精细组织剪切开纵隔胸膜，4号线结扎。

（5）递血管钳、精细组织剪、花生米游离食道，4号线结扎，递直角钳、纱条牵引食管，食管游离完毕，递2把大弯血管钳提起膈肌，切开膈肌，9×24圆针，7号丝线缝吊膈肌。食管癌根治术手术配合：手术步骤及配合（中段食管癌、经左胸，食管胃吻合）分离胃结肠韧带，用止血钳逐步切断及结扎胃网膜及胃短动脉游离胃小弯，分离出胃左动脉，钳夹后切断结扎并缝扎洗手护士：（6）分离胃大网膜、胃、脾、肝胃韧带，结扎胃左动脉及分支，7号线结扎两端，近端用6×14圆针，4号丝线缝扎。切开胃吸尽胃内容物，将胃管向外拔，用两把血管钳夹住食管和胃贲门，23#刀片切断，胃残端用碘伏消毒，食管近端用9×24圆针，双7号线缝闭。食管癌根治术手术配合：手术步骤及配合（中段食管癌、经左胸，食管胃吻合）清除周围淋巴结，处理胃血管时，注意保护胃大小弯侧的边缘血管弓距离肿瘤边缘5cm以远使用一次性直线闭合器切断胃，切面呈斜形，保留胃大弯食管癌根治术手术配合：手术步骤及配合（中段食管癌、经左胸，食管胃吻合）因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口3-4cm暂不缝合，作为吻合口食管癌根治术手术配合：手术步骤及配合（中段食管癌、经左胸，食管胃吻合）洗手护士：（7）把食管提至胸腔，游离食管完毕。11号刀片切断食管，碘伏消毒食管残端，取下的肿瘤组织放入标本袋内。

（8）在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹住，递11号刀于荷包钳下方1cm处切断食管远端。用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管。递3把无损伤组织钳夹住食管黏膜，将蘑菇头放入食管内，收紧荷包线打结，把胃提到胸腔，递6×14圆针，4号线在胃底部缝牵引线并沿牵引线切开，碘伏消毒，吻合器从胃贲门放入，小切口穿出与颈部食道的蘑菇头连接吻合。递6×14圆针，1号线间断缝合胃底切口。

使用吻合器将食管与胃大弯进行吻合食管癌根治术手术配合：手术步骤及配合（中段食管癌、经左胸，食管胃吻合）吻合过程食管癌根治术手术配合：手术步骤及配合（中段食管癌、经左胸，食管胃吻合）缝合膈肌，间断缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血管弓，冲洗胸腔，安置闭式引流管，清点，缝合切口洗手护士：（9）6×14圆针，1号线间断缝合包埋胃、食管吻合口。6×14圆针，7号线缝合膈肌。6×14圆针、4号线间断缝合包埋胃于食管床上。（10）用42°灭菌注射用水冲洗腹腔放置胸腔引流管，清点器械、纱布、针、纱垫，逐层关闭，无菌纱布覆盖切口并包扎。

（11）将胸腔引流管与胸腔闭式引流瓶连接。

术前：熟悉病情、复习手术配合、了解医生喜好术中：紧跟手术步骤、无缝隙配合术后：器械用物处理、心得笔记整理、分享洗手护士配合要点巡回护士配合要点仪器布局体位预见清点术后确认仪器设备到位合理安排房间布局协助安放体位确保安全主动预见性配合把握好清点时机做好术后管理妥善安置巡回护士配合要点——仪器设备熟悉性能掌握仪器设备参数正确连接腔镜保持吸引器通畅手术布局巡回护士配合要点——清点时机手术开始前——术前30分钟原位清点关闭体腔前