工伤自行达成赔偿协议范文

工伤自行达成赔偿协议范文甲方（用人单位）：名称：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________乙方（受伤职工）：姓名：________________性别：________________年龄：________________身份证号：________________住址：________________联系电话：________________鉴于乙方在甲方处工作期间，于______年______月______日发生了工伤事故，甲方按照《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规的规定，积极承担起责任，对乙方进行了救治和赔偿。现双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则下，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：一、赔偿项目及标准1.医疗费用：甲方一次性赔偿乙方医疗费用（包括但不限于医疗费、住院费、手术费、医药费、康复费、交通费、住宿费等）共计人民币______元。2.误工费：甲方一次性赔偿乙方因工伤导致的误工费损失，按照乙方工伤前平均工资计算，共计人民币______元。3.护理费：甲方一次性赔偿乙方因工伤导致的护理费损失，按照乙方工伤前平均工资的50%计算，共计人民币______元。4.残疾赔偿金：根据乙方工伤鉴定结果，甲方一次性赔偿乙方残疾赔偿金，按照乙方工伤前平均工资的______倍计算，共计人民币______元。5.一次性工伤补助金：甲方一次性赔偿乙方一次性工伤补助金，按照乙方工伤前平均工资的______倍计算，共计人民币______元。6.丧葬费：如乙方因工伤不幸去世，甲方一次性赔偿乙方丧葬费，按照当地上一年度职工月平均工资的______倍计算，共计人民币______元。7.其他费用：甲方一次性赔偿乙方因工伤产生的其他费用，包括但不限于鉴定费、律师费、诉讼费等，共计人民币______元。二、赔偿方式1.甲方在本协议签订后______个工作日内，一次性将上述赔偿款项支付给乙方。2.甲方支付赔偿款项后，乙方应积极配合甲方办理工伤保险待遇申领手续，以便甲方尽快从工伤保险基金中报销相关费用。3.甲方支付赔偿款项后，乙方不得再以任何理由向甲方主张与本次工伤事故有关的任何权益。三、保密条款1.双方在签订本协议过程中，对涉及对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。2.双方在签订本协议后，不得向第三方披露本协议的内容，除非依法应当向有关部门报告或有权机关要求提供。四、违约责任1.甲方未按照本协议约定支付赔偿款项的，应承担逾期支付的违约金，违约金按照应付款项的日万分之五计算。2.乙方未按照本协议约定配合甲方办理工伤保险待遇申领手续，导致甲方未能及时从工伤保险基金中报销相关费用的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.双方在履行本协议过程中，如发生争议，应首先通过友好协商解决。2.如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。六、其他约定1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议的签订，不代表甲方放弃追究第三方责任的权