内科病历到住院史书写范文模板

内科病历到住院史书写范文模板一般情况姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需注明关系）可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰伴气促[X]年，加重[X]天。现病史患者于[具体年份]起，每于秋冬季节或气候变化时出现咳嗽、咳痰，呈白色黏痰，量约[X]ml/d，无发热、咯血、胸痛等不适，未予重视及规范治疗。此后上述症状反复发作，逐年加重，发作次数增多，持续时间延长。近[X]年来，患者活动后气促逐渐明显，平地步行[X]米或上[X]层楼梯即感气促，休息后可缓解。曾在当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，给予抗感染、止咳、平喘等治疗后症状可缓解。此次于[具体日期]因受凉后上述症状再次发作，咳嗽较前频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，量约[X]ml/d，伴有明显气促，休息时亦感呼吸困难，无发热、咯血、胸痛等不适。自行口服“阿莫西林胶囊、氨溴索片”等药物治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往有“高血压病”[X]年，最高血压达[X]/[X]mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，均体健。家族史父母已故，死因不详。否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T：[X]℃，P：[X]次/分，R：[X]次/分，BP：[X]/[X]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线外[X]cm，无震颤，心界向左扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下[X]cm，质软，边缘钝，无触痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查血常规：白细胞[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10⁹/L。血气分析：pH[X]，PaO₂[X]mmHg，PaCO₂[X]mmHg。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肺野缩小，心影增大。心电图：窦性心律，电轴右偏，肺型P波。初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级3.高血压病诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者有反复咳嗽、咳痰伴气促[X]年病史，此次因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，气促明显。-体格检查：桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。-胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加。2.慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级-患者有慢性阻塞性肺疾病病史[X]年，活动后气促逐渐加重。-体格检查：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心界向左扩大，双下肢中度凹陷性水肿。-心电图：电轴右偏，肺型P波。-根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，患者休息时亦感呼吸困难，活动明显受限，心功能为Ⅲ级。3.高血压病-患者有“高血压病”[X]年病史，最高血压达[X]/[X]mmHg，规律服用降压药物治疗。鉴别诊断1.支气管哮喘：多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。该患者主要表现为咳嗽、咳痰、气促，无明显喘息发作，双肺未闻及广泛哮鸣音，故可鉴别。2.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，痰中可找到结核菌。该患者无低热、盗汗等全身症状，胸部X线片未见典型结核病灶，故可排除。3.冠心病：多有胸痛、胸闷等症状，疼痛部位多位于胸骨后或心前区，可向左肩、左臂放射，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续数分钟至十余分钟，很少超过半小时。该患者无典型胸痛症状，心电图无ST-T改变等心肌缺血表现，故可鉴别。诊疗计划1.一般治疗-卧床休息，持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅。-加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。2.药物治疗-抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，目前经验性给予头孢他啶[X]g加入生理盐水[X]ml中静脉滴注，每日[X]次。-止咳祛痰治疗：氨溴索注射液[X]mg加入生理盐水[X]ml中静脉滴注，每日[X]次；复方甘草口服液[X]ml口服，每日[X]次。-平喘治疗：多索茶碱注射液[X]g加入葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日[X]次；沙丁胺醇气雾剂[X]喷吸入，必要时。-改善心功能治疗：呋塞米注射液[X]mg静脉注射，每日[X]次；螺内酯片[X]mg口服，每日[X]次；地高辛片[X]mg口服，每日[X]次。-控制血压治疗：继续服用硝苯地平缓释片[X]mg口服，每日[X]次，监测血压变化。3.其他治疗-定期复查血常规、血气分析、肝肾功能、电解质等指标，观察病情变化。-指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等。-待病情稳定后，可考虑进行康复治疗。病程记录[日期星期天气]患者因“反复咳嗽、咳痰伴气促[X]年，加重[X]天”入院。入院时患者端坐呼吸，咳嗽频繁，咳痰量多，为黄色脓性痰，气促明显。查体：T[X]℃，P[X]次/分，R[X]次/分，BP[X]/[X]mmHg，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，心界向左扩大，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，血气分析示低氧血症伴二氧化碳潴留，胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，心影增大。初步诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级、高血压病。已给予持续低流量吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘、改善心功能及控制血压等治疗。目前患者病情较重，需密切观察病情变化。[日期星期天气]患者今日仍感咳嗽、咳痰，气促较前稍有缓解。体温正常，未再发热。查体：双肺干湿啰音较前减少，心率较前减慢，双下肢水肿较前减轻。复查血常规示白细胞及中性粒细胞百分比较前下降。继续目前治疗方案，加强呼吸道护理，鼓励患者咳嗽、咳痰。[日期星期天气]患者咳嗽、咳痰明显减轻，气促进一步缓解，可平卧休息。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音较前清晰，干湿啰音明显减少，颈静脉怒张减轻，肝颈静脉回流征阴性，双下肢水肿基本消退。复查血气分析示氧分压及二氧化碳分压较前改善。继续巩固治疗，注意观察药物不良反应。[日期星期天气]患者病情稳定，咳嗽、咳痰症状基本消失，气促明显缓解，活动耐力较前增强。查体：生命体征正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无明显扩大，心率正常，律齐，双下肢无水肿。复查血常规、血气分析等指标基本正常。考虑