脑神经门诊病历书写范文

脑神经门诊病历书写范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）主诉反复头痛伴头晕[X]年，加重[X]天。现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部及前额部为主，呈搏动性疼痛，程度为中度，疼痛持续时间约[X]小时至[X]天不等，发作频率约为每月[X]次。头痛发作时伴有头晕，自觉头部昏沉感，无天旋地转感，无视物模糊、黑矇，无耳鸣、听力下降。曾自行服用“止痛片”（具体不详），症状可稍有缓解。近[X]天来，患者头痛、头晕症状加重，头痛程度较前加剧，呈持续性胀痛，头晕明显，影响日常活动，伴有恶心，未呕吐，无肢体无力、麻木，无言语不利，无抽搐、意识障碍。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“头痛待查”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，工作环境良好。婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。-头颅五官：头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，无杂音，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，呼吸运动均匀，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。-四肢脊柱：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。-神经系统检查-精神状态：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常，情感反应协调。-颅神经：-嗅神经：双侧嗅觉正常。-视神经：视力粗测正常，视野无缺损，眼底检查视乳头边界清，色泽正常，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出。-动眼、滑车、外展神经：双侧眼睑无下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼震，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。-三叉神经：面部感觉正常，咀嚼肌有力，角膜反射正常。-面神经：双侧额纹对称，眼裂等大，鼻唇沟对称，鼓腮、吹口哨无漏气，示齿时口角无歪斜。-位听神经：听力粗测正常，Weber试验居中，Rinne试验气导＞骨导。-舌咽、迷走神经：吞咽正常，悬雍垂居中，咽反射存在。-副神经：双侧胸锁乳突肌及斜方肌肌力正常，转头、耸肩对称有力。-舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。-运动系统：-肌力：四肢肌力5级，肌张力正常，无不自主运动。-共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。-感觉系统：全身痛觉、触觉、温度觉正常，深感觉正常，复合感觉正常。-反射：-浅反射：腹壁反射、提睾反射正常。-深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常，双侧对称。-病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征均阴性。-脑膜刺激征：颈强直阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。-生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。-凝血功能：正常。-甲状腺功能：正常。-感染性疾病筛查：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体均阴性。-影像学检查-头颅CT：未见明显异常。-头颅MRI：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统大小、形态正常，中线结构居中。初步诊断1.偏头痛？2.紧张性头痛？诊断依据1.患者反复头痛伴头晕[X]年，加重[X]天，头痛以双侧颞部及前额部为主，呈搏动性疼痛，发作时伴有头晕，近期症状加重，呈持续性胀痛，伴有恶心。2.既往体健，无其他慢性疾病史。3.体格检查未见明显阳性体征。4.辅助检查头颅CT、MRI未见明显异常，实验室检查无明显异常。鉴别诊断1.颅内占位性病变：患者虽有头痛、头晕症状，但头颅CT及MRI未见明显占位性病变，可初步排除。但仍需密切观察病情变化，必要时复查影像学检查。2.高血压性头痛：患者血压正常，无高血压病史，可排除高血压性头痛。3.青光眼：患者无眼痛、视力下降等青光眼相关症状，眼科检查未见异常，可排除青光眼所致头痛。诊疗计划1.一般治疗：嘱患者注意休息，避免劳累、精神紧张及情绪激动，保证充足睡眠。2.药物治疗-给予止痛药物对症治疗，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次。-给予改善脑循环药物，如尼莫地平片30mg，口服，每日3次。3.进一步检查-完善脑电图检查，以排除癫痫等疾病。-进行心理评估，了解患者心理状态，排除心理因素所致头痛。4.病情观察：密切观察患者头痛、头晕症状变化，生命体征及神经系统体征变化，及时调整治疗方案。病程记录[日期1][时间1]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复头痛伴头晕[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具体时间]前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部及前额部为主，呈搏动性疼痛，程度为中度，疼痛持续时间约[X]小时至[X]天不等，发作频率约为每月[X]次。头痛发作时伴有头晕，自觉头部昏沉感。近[X]天来，症状加重，呈持续性胀痛，伴有恶心。既往体健，无其他慢性疾病史。体格检查未见明显阳性体征。辅助检查头颅CT、MRI未见明显异常，实验室检查无明显异常。初步诊断为偏头痛？紧张性头痛？目前已给予止痛药物布洛芬缓释胶囊及改善脑循环药物尼莫地平片治疗，完善脑电图及心理评估等进一步检查。密切观察患者病情变化。[日期2][时间2]患者诉头痛、头晕症状较前稍有缓解，仍有轻微恶心感。生命体征平稳，神经系统体征无变化。脑电图检查未见明显异常放电。心理评估提示患者存在一定程度的焦虑情绪。考虑患者头痛可能与心理因素有关，在原治疗基础上，加用抗焦虑药物黛力新片，每日1片，晨起口服。继续观察病情。[日期3][时间3]患者头痛、头晕症状明显缓解，恶心症状消失。精神状态较前好转，睡眠质量改善。继续目前治疗方案，嘱患者保持良好的心态，适当进行体育锻炼。[日期4][时间4]患者病情稳定，头痛、头晕基本消失，无其他不适症状。复查相关指标无异常。考虑患者病情好转，可办理出院。出院后继续服用尼莫地平片及黛力新片巩固治疗，定期门诊复诊。出院记录-入院日期：[具体入院日期]-出院日期：[具体出院日期]-住院天数：[X]天-入院诊断：1.偏头痛？2.紧张性头痛？-出院诊断：1.偏头痛2.焦虑状态-诊疗经过：患者入院后完善相关检查，头颅CT、MRI未见明显异常，实验室检查无明显异常。脑电图检查未见异常放电，心理评估提示存在焦虑情绪。给予止痛药物布洛芬缓释胶囊、改善脑循环药物尼莫地平片及抗焦虑药物黛力新片治疗。经治疗后，患者头痛、头晕症状明显缓解，病情好转。-出院情况：患者一般情况良好，无头痛、头晕