口干病历书写范文

口干病历书写范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]出生地：[出生地]现住址：[现住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉口干伴多饮、多尿[X]年，加重[X]月。三、现病史患者于[具体时间]无明显诱因下出现口干，程度较轻，未予重视。随后逐渐出现多饮、多尿症状，每日饮水量约[X]ml，尿量与饮水量大致相当。期间未进行系统诊治。近[X]月来，口干症状明显加重，饮水后仍不能缓解，多饮、多尿症状亦随之加重，每日饮水量可达[X]ml，夜尿[X]-[X]次，同时伴有乏力、体重下降约[X]kg。无明显多食症状，无视力模糊、肢体麻木、手足抽搐等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“口干原因待查”收入院。患者自起病以来，精神尚可，睡眠一般，食欲正常，大便正常，近期体重下降[X]kg。四、既往史既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随社会进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无外地长期居住史，无疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，工作环境良好。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病及传染性疾病家族史。八、体格检查1.生命体征体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg身高：[X]cm体重：[X]kgBMI：[具体数值]kg/m²2.一般情况神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇干燥，舌红少津，口腔黏膜未见溃疡及白斑，腮腺无肿大，无压痛。伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动正常，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。九、实验室及辅助检查1.血常规白细胞：[X]×10⁹/L红细胞：[X]×10¹²/L血红蛋白：[X]g/L血小板：[X]×10⁹/L中性粒细胞百分比：[X]%淋巴细胞百分比：[X]%2.尿常规尿比重：[具体数值]尿糖：[具体结果]尿蛋白：[具体结果]尿酮体：[具体结果]3.生化检查空腹血糖：[X]mmol/L餐后2小时血糖：[X]mmol/L糖化血红蛋白：[X]%血尿素氮：[X]mmol/L血肌酐：[X]μmol/L血尿酸：[X]μmol/L肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L电解质：血钾[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L，血钙[X]mmol/L，血磷[X]mmol/L4.自身抗体检查抗核抗体（ANA）：[具体结果]抗双链DNA抗体（ds-DNA）：[具体结果]抗Sm抗体：[具体结果]抗SSA抗体：[具体结果]抗SSB抗体：[具体结果]类风湿因子（RF）：[具体结果]5.唾液腺检查唾液流率：[具体数值]ml/min（正常参考值：>0.5ml/min）腮腺造影：[具体描述，如腮腺导管狭窄、扩张等情况]6.眼科检查泪液分泌试验（Schirmer试验）：[具体数值]mm/5min（正常参考值：>10mm/5min）角膜荧光染色：[具体结果，如阳性或阴性]十、初步诊断1.口干原因待查-糖尿病待排-干燥综合征待排-其他原因所致口干待排2.体重下降原因待查十一、诊断依据1.症状患者有口干、多饮、多尿症状，且近[X]月症状加重，伴有乏力、体重下降。2.体征口唇干燥，舌红少津。3.实验室及辅助检查血糖升高，糖化血红蛋白异常，唾液流率降低，泪液分泌试验异常，自身抗体检查部分结果异常。十二、鉴别诊断1.糖尿病患者有口干、多饮、多尿及体重下降症状，血糖升高，糖化血红蛋白异常，需考虑糖尿病可能。但需进一步完善相关检查，如口服葡萄糖耐量试验等，以明确诊断。与其他原因所致口干相鉴别，糖尿病患者血糖控制不佳时可出现典型的“三多一少”症状，而其他原因所致口干可能无血糖异常改变。2.干燥综合征患者有口干、眼干表现，唾液流率降低，泪液分泌试验异常，自身抗体检查抗SSA、抗SSB等抗体可能阳性，需考虑干燥综合征可能。需与其他可引起口干的疾病相鉴别，如糖尿病等。干燥综合征除口干、眼干外，还可伴有关节疼痛、皮疹等多系统损害表现，而糖尿病主要以代谢紊乱症状为主。3.其他原因所致口干如药物性口干，患者近期若有服用可引起口干的药物，如抗组胺药、抗胆碱能药等，可能导致口干。但患者否认近期有此类药物服用史，可暂不考虑。此外，精神性口干也可出现口干症状，但多与精神因素相关，无明显的实验室检查异常，可进一步观察患者精神状态及相关检查结果以鉴别。十三、诊疗计划1.进一步检查-口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及胰岛素释放试验，以明确是否为糖尿病及胰岛功能情况。-唇腺活检，协助诊断干燥综合征。-完善甲状腺功能检查，排除甲状腺疾病所致代谢异常。-进行胸部CT检查，了解肺部情况，排查是否存在肺部疾病引起的全身症状。2.治疗措施-饮食控制：给予糖尿病饮食，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，增加膳食纤维摄入。-适量运动：根据患者身体状况，制定合理的运动计划，如散步、慢跑等，每周运动至少150分钟。-对症治疗：给予人工唾液缓解口干症状，保持口腔清洁，预防口腔感染。-密切监测血糖、血压、体重等指标，根据检查结果调整治疗方案。3.病情观察观察患者口干、多饮、多尿症状是否改善，体重变化情况，有无其他新出现的症状。定期复查相关实验室及辅助检查，评估治疗效果。十四、病程记录[具体日期1]首次病程记录患者因“口干伴多饮、多尿[X]年，加重[X]月”入院。入院时生命体征平稳，一般情况尚可，主要表现为口干、多饮、多尿，伴有乏力、体重下降。查体见口唇干燥，舌红少津。实验室检查提示血糖升高，糖化血红蛋白异常，唾液流率降低，泪液分泌试验异常。目前考虑口干原因待查，可能为糖尿病、干燥综合征或其他原因所致。已完善相关检查，给予糖尿病饮食、适量运动指导及对症治疗。密切观察病情变化，待检查结果回报后进一步调整诊疗方案。[具体日期2]今日口服葡萄糖耐量试验结果回报：空腹血糖[X]mmol/L，服糖后1小时血糖[X]mmol/L，服糖后2小时血糖[X]mmol/L，胰岛素释放试验提示胰岛素分泌高峰延迟。结合患者症状及检查结果，目前糖尿病诊断基本明确。继续给予饮食控制、运动治疗，暂不使用降糖药物，密切监测血糖变化。同时，唇腺活检结果未回报，干燥综合征仍需进一步排查。[具体日期3]患者今日诉口干症状稍有缓解，但仍感乏力。唇腺活检结果回报：可见淋巴细胞浸润，结合患者口干、眼干症状及自身抗体检查结果，考虑干燥综合征诊断成立。目前患者存在糖尿病及干燥综合征两种疾病，治疗上需兼顾。在继续控制血糖的基础上，给予羟氯喹调节免疫治疗，观察药物不良反应。加强对患者的健康教育，告知患者两种疾病的注意事项及治疗的重要性。[具体日期4]患者病情稳定，口干、多饮、多尿症状较前改善，乏力症状减轻。血糖监测结果显示空腹血糖控制在[X]-[X]mmol/L，餐后2小时血糖控制在[X]-[X]mmol/L。继续目前治疗方案，定期复查血糖、肝肾功能、自身抗体等指标。指导患者保持良好的生活习惯，注意口腔及眼部卫生。[具体日期5]患者住院期间病情恢复良好，口干、多饮、多尿症状明显缓解，体重较入院时有所增加。复查血糖、糖化血红蛋白等指标较前改善，自身抗体检查结果无明显变化。患者及家属要求出院，经评估患者目前病情稳定，同意出院。出院后继续规律服药，控制饮食，适量运动，定期门诊复诊，复查血糖、肝肾功能、自身抗体等。十五、出院小结1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：[X]天4.入院诊断-口干原因待查-糖尿病待排-干燥综合征待排-其他原因所致口干待排-体重下降原因待查5.出院诊断-2型糖尿病-干燥综合征6.住院经过患者入院后完善相关检查，明确诊断为2型糖尿病及干燥综合征。给予饮食控制、运动治疗、调节免疫及对症治疗等综合措施。治疗后患者症状明显改善，血糖