口腔外科门诊病历书写范文

口腔外科门诊病历书写范文患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]就诊日期：[具体年月日]联系方式：[电话号码]家庭住址：[详细地址]主诉右下后牙疼痛伴牙龈肿胀3天。现病史患者于3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈持续性钝痛，疼痛程度逐渐加重，且伴有牙龈肿胀。进食冷热食物时疼痛加剧，影响咀嚼，无明显自发痛加剧及夜间痛。曾自行服用“阿莫西林胶囊”，症状未见明显缓解，遂来我院就诊。既往史患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病史。无药物过敏史，无输血史。口腔内曾于5年前在当地诊所行左上第一磨牙充填治疗，无其他口腔手术史。个人史患者不吸烟，偶有饮酒习惯，平均每周饮酒1-2次，每次饮用啤酒约1-2瓶。生活作息较规律，每日刷牙2次，使用普通牙刷及牙膏，口腔卫生习惯一般。家族史家族中无遗传性口腔疾病史，无类似牙痛病史。口腔检查颌面部检查面部左右基本对称，无明显肿胀、畸形。双侧颞下颌关节活动正常，无弹响及压痛。开口度约3.5cm，开口型呈“↓”。口腔软组织检查口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹等病变。双侧腮腺导管口无红肿，挤压腮腺可见清亮唾液流出。舌下肉阜及颌下腺导管开口无异常。牙列检查全口牙列基本完整，牙列式为28颗恒牙。牙石（+），软垢（+）。右下后牙区检查1.右下第一磨牙：-牙冠远中邻面可见一深龋洞，探诊敏感，探及穿髓点，有少量血性渗出，冷热诊疼痛剧烈，刺激去除后疼痛持续约1分钟。-叩诊（+），松动度Ⅰ度。-牙龈红肿，龈乳头圆钝，探诊易出血，牙周袋深度约3mm。2.右下第二磨牙：-牙冠完整，无明显龋坏。-叩诊（-），冷热诊正常。-牙龈色泽正常，无肿胀及压痛。影像学检查拍摄右下后牙区根尖片显示：右下第一磨牙远中邻面龋坏已达髓腔，根尖周组织可见轻度阴影，边界欠清晰。右下第二磨牙牙根及牙周组织未见明显异常。诊断1.右下第一磨牙急性牙髓炎2.右下第一磨牙慢性牙周炎诊断依据1.症状：患者有右下后牙疼痛伴牙龈肿胀症状，疼痛为持续性钝痛，冷热刺激痛加剧，符合急性牙髓炎的疼痛特点。2.口腔检查：右下第一磨牙远中邻面深龋洞，探及穿髓点，冷热诊疼痛剧烈且持续，叩诊（+），牙龈红肿，支持急性牙髓炎的诊断。同时，该牙有牙石、软垢，牙周袋深度约3mm，提示慢性牙周炎。3.影像学检查：根尖片显示右下第一磨牙远中邻面龋达髓腔，根尖周轻度阴影，进一步支持急性牙髓炎及慢性牙周炎的诊断。鉴别诊断1.三叉神经痛：三叉神经痛的疼痛特点为突然发作、闪电样、刀割样剧痛，疼痛持续时间短，一般不超过2分钟，且有扳机点。该患者疼痛为持续性钝痛，无扳机点，可与之鉴别。2.龈乳头炎：龈乳头炎主要表现为牙龈乳头红肿、疼痛，一般无明显的牙体疾病。该患者除牙龈红肿外，有明显的牙体龋坏及牙髓症状，故可排除龈乳头炎。3.急性根尖周炎：急性根尖周炎的疼痛特点为咬合痛明显，患者能明确指出患牙，叩诊疼痛剧烈，松动度较大。该患者虽有叩痛，但松动度仅Ⅰ度，且疼痛以冷热刺激痛为主，故可排除急性根尖周炎。治疗计划应急处理1.开髓引流：在局部麻醉下，用牙钻打开右下第一磨牙髓腔，去除腐质，穿通根尖孔，使牙髓腔内的渗出物得以引流，缓解疼痛。2.药物治疗：给予患者甲硝唑片0.2g，每日3次，口服，以控制厌氧菌感染；布洛芬缓释胶囊0.3g，必要时口服，以缓解疼痛。根管治疗待急性症状缓解后，对右下第一磨牙行根管治疗，具体步骤如下：1.根管预备：在局部麻醉下，去除根管内的感染牙髓组织，测量根管工作长度，使用根管锉逐步预备根管，达到根管清洁、成形的目的。2.根管消毒：用氢氧化钙糊剂封入根管内，进行根管消毒，封药时间为1-2周。3.根管充填：待根管内无渗出、无异味，叩诊无不适后，使用牙胶尖和根管糊剂进行根管充填。牙周治疗1.龈上洁治术：使用超声波洁牙机去除全口牙面上的牙石和软垢，改善口腔卫生状况。2.龈下刮治术及根面平整术：对右下第一磨牙进行龈下刮治和根面平整，去除牙周袋内的菌斑、牙石及病变牙骨质，促进牙周组织的愈合。3.牙周袋上药：在龈下刮治后，将碘甘油注入右下第一磨牙牙周袋内，以消炎、收敛。修复治疗根管治疗及牙周治疗完成后，观察1-2周，若患牙无不适，对右下第一磨牙行全冠修复，以恢复牙体的形态和功能。治疗过程记录第一次就诊（应急处理）1.局部麻醉：常规消毒右下后牙区，用2%利多卡因注射液2ml行右下第一磨牙局部浸润麻醉。2.开髓引流：待麻醉生效后，使用高速涡轮牙钻在右下第一磨牙颌面中央开髓，穿通髓腔，可见有少量脓血溢出，用生理盐水冲洗髓腔，然后放置丁香油棉球开放引流。3.医嘱：告知患者注意口腔卫生，避免用患侧咀嚼食物，按医嘱服用甲硝唑片和布洛芬缓释胶囊。预约3天后复诊。第二次就诊（根管预备）1.检查：患者诉疼痛明显缓解，检查右下第一磨牙髓腔无渗出，叩诊（±）。2.根管预备：在局部麻醉下，去除丁香油棉球，用根管锉探查根管，测量根管工作长度为20mm。使用逐步后退法进行根管预备，依次使用15-40根管锉，每更换一次锉用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管。3.根管封药：根管预备完成后，用氢氧化钙糊剂封入根管内，暂封窝洞。4.医嘱：告知患者避免咬硬物，按时复诊，预约1周后复诊。第三次就诊（根管充填）1.检查：患者无不适症状，检查右下第一磨牙叩诊（-），无松动。拍摄根尖片显示根管预备良好。2.根管充填：去除暂封物，用生理盐水冲洗根管，干燥后，使用牙胶尖和根管糊剂进行侧方加压充填。充填完毕后，拍摄根尖片显示根管充填恰填。3.垫底充填：用玻璃离子水门汀垫底，然后用复合树脂充填窝洞。4.医嘱：告知患者1-2周内避免用患牙咀嚼硬物，预约牙周治疗。第四次就诊（牙周治疗-龈上洁治术）1.检查：检查全口牙石、软垢情况，评估口腔卫生状况。2.龈上洁治术：使用超声波洁牙机对全口牙齿进行龈上洁治，去除牙石和软垢。操作过程中注意避免损伤牙龈组织，术后用生理盐水冲洗口腔。3.医嘱：告知患者正确的刷牙方法，使用牙线和漱口水保持口腔卫生，预约1周后进行龈下刮治术。第五次就诊（牙周治疗-龈下刮治术及根面平整术）1.检查：检查右下第一磨牙牙周袋情况，探诊深度约2mm。2.龈下刮治术及根面平整术：在局部麻醉下，使用龈下刮治器和根面平整器对右下第一磨牙进行龈下刮治和根面平整，去除牙周袋内的菌斑、牙石及病变牙骨质。操作过程中注意动作轻柔，避免损伤牙周组织。3.牙周袋上药：刮治完成后，用生理盐水冲洗牙周袋，然后将碘甘油注入牙周袋内。4.医嘱：告知患者避免食用辛辣刺激性食物，按医嘱使用漱口水，预约1个月后复查。第六次就诊（修复治疗-全冠修复）1.检查：患者无不适症状，检查右下第一磨牙牙髓活力正常，牙周组织恢复良好。2.牙体预备：在局部麻醉下，对右下第一磨牙进行牙体预备，制备出合适的全冠修复空间。3.取模：使用硅橡胶取模材料制取上下颌印模，灌制石膏模型。4.临时冠修复：制作临时全冠，用临时粘固剂粘固，保护预备后的牙体组织。5.医嘱：告知患者避免咬硬物，注意临时冠的保护，等待全冠制作完成后复诊。第七次就诊（修复治疗-全冠戴入）1.试戴全冠：将制作好的全瓷全冠试戴在右下第一磨牙上，检查全冠的边缘密合度、咬合关系等，进行适当调磨。2.粘固全冠：用玻璃离子粘固剂将全冠粘固在患牙上，去除多余的粘固剂。3.检查：检查咬合关系正常，患者无不适症状。4.医嘱：告知患者保持口腔卫生，定期复查。治疗结果经过一系列的