口腔科正畸病历范本(仅供借鉴)

口腔科正畸病历范本(仅供借鉴)一、一般信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系方式：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉前牙排列不齐[X]年，要求改善美观。三、现病史患者自述[X]年前发现前牙排列不齐，未做任何治疗。随着年龄增长，对美观影响逐渐明显，自觉影响社交及自信心，遂来我院要求正畸治疗。患者近期无牙齿疼痛、松动等不适症状，饮食、睡眠正常。四、既往史1.全身健康状况：否认重大系统性疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、血液系统疾病等。2.传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。3.过敏史：否认药物、食物过敏史。4.手术外伤史：否认口腔颌面部手术及外伤史。5.口腔治疗史：曾于[具体时间]在当地诊所行[具体治疗，如补牙等]，无正畸治疗史。五、家族史家族中父母及兄弟姐妹牙齿排列基本整齐，无明显类似错颌畸形情况。六、口腔检查1.颌面部检查-面部左右基本对称，双侧颞下颌关节区无压痛，开口度约[X]cm（正常开口度为3.7-4.5cm），开口型呈“↓”，无偏斜及关节弹响。-面下1/3高度基本正常，侧面观直面型，上下唇闭合自然，颏部形态正常。2.牙列检查-恒牙列，双侧磨牙中性关系（磨牙中性关系是指上颌第一恒磨牙的近中颊尖咬合在下颌第一恒磨牙的近中颊沟内），尖牙中性关系。-上颌牙列拥挤度约[X]mm，主要表现为上前牙唇倾，牙间隙不足，部分牙齿扭转。下颌牙列拥挤度约[X]mm，下前牙轻度舌倾。-前牙覆盖约[X]mm（正常覆盖为2-4mm），覆合约[X]mm（正常覆合为上前牙覆盖下前牙牙冠的1/3-1/2）。-牙弓形态：上颌牙弓呈尖圆形，下颌牙弓呈椭圆形。-牙齿情况：全口牙齿无明显龋坏，牙龈色泽正常，质地坚韧，无明显红肿、出血等炎症表现，牙周袋深度正常，无牙齿松动。3.口腔黏膜及软组织检查口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹等病变。唇、颊、舌系带附着正常，舌体运动正常，无伸舌习惯。七、影像学检查1.X线检查-全口曲面断层片：显示全口牙齿发育正常，牙根形态正常，无明显根尖周病变。上下颌骨骨质密度正常，双侧下颌支、髁突形态对称。-头颅侧位片：分析结果如下：-SNA角：[具体度数]°（正常范围82°-85°），反映上颌骨相对颅底的位置。-SNB角：[具体度数]°（正常范围78°-82°），反映下颌骨相对颅底的位置。-ANB角：[具体度数]°（正常范围2°-5°），反映上下颌骨的相对位置关系。-U1-SN：[具体度数]°（正常范围105°-110°），反映上中切牙与颅底的角度关系。-L1-MP：[具体度数]°（正常范围90°-95°），反映下中切牙与下颌平面的角度关系。2.口腔CBCT检查进一步观察上下颌骨的三维结构，牙槽骨的厚度和高度，牙根的形态和位置等。结果显示牙槽骨厚度和高度正常，牙根无明显吸收，上下颌骨无明显骨质破坏等异常情况。八、模型分析1.模型测量-牙弓长度：上颌牙弓长度约[X]mm，下颌牙弓长度约[X]mm。-牙弓宽度：上颌牙弓宽度约[X]mm，下颌牙弓宽度约[X]mm。-拥挤度分析：通过模型测量，再次确定上颌牙列拥挤度为[X]mm，下颌牙列拥挤度为[X]mm。2.模型观察观察模型上牙齿的排列情况，可见上颌侧切牙扭转明显，下前牙轻度拥挤且舌倾，上下牙弓形态不协调。九、诊断1.安氏Ⅰ类错颌畸形（根据磨牙关系分类，磨牙中性关系为安氏Ⅰ类）。2.牙列拥挤（上颌、下颌）。3.上前牙唇倾，下前牙舌倾。十、治疗计划1.拔牙方案考虑患者牙列拥挤度较大，为了获得足够的间隙排齐牙齿，改善咬合关系，建议拔除上颌双侧第一前磨牙和下颌双侧第一前磨牙，共4颗牙齿。拔牙后可利用拔牙间隙内收前牙，调整牙弓形态和咬合关系。2.矫治器选择-固定矫治器：选择直丝弓矫治技术，使用国产金属托槽矫治器。直丝弓矫治器具有矫治效率高、能精确控制牙齿移动的优点，金属托槽价格相对较为亲民，适合大多数患者。-辅助装置：可配合使用橡皮圈进行颌间牵引，以调整上下牙齿的咬合关系。3.治疗阶段及时间安排-第一阶段（拔牙期）：预计时间为[X]个月。首先进行拔牙前的全面检查和准备，包括血常规、凝血功能等检查，排除拔牙禁忌证。然后在局部麻醉下拔除上颌双侧第一前磨牙和下颌双侧第一前磨牙。拔牙后待创口愈合，约[X]周后开始佩戴矫治器。-第二阶段（排齐整平期）：预计时间为[X]-[X]个月。佩戴直丝弓矫治器，利用矫治弓丝的弹性力量排齐上下牙列，整平牙弓。此阶段可能需要定期复诊，一般每4-6周复诊一次，根据牙齿移动情况调整弓丝。-第三阶段（关闭间隙期）：预计时间为[X]-[X]个月。通过调整矫治器的牵引装置和弓丝，关闭拔牙间隙，同时进一步调整上下牙齿的咬合关系。此阶段需要密切观察间隙关闭情况和牙齿的咬合变化，可能需要增加复诊频率，每3-4周复诊一次。-第四阶段（精细调整期）：预计时间为[X]-[X]个月。对牙齿的位置和咬合关系进行精细调整，使牙齿达到理想的排列和咬合状态。此阶段可能需要使用一些辅助装置，如颌间牵引橡皮圈、舌侧扣等，以精确控制牙齿的移动。复诊时间根据具体情况而定，一般每4-6周复诊一次。-第五阶段（保持期）：预计时间为[X]-[X]年。当牙齿达到理想的矫治效果后，去除矫治器，佩戴保持器。保持器分为活动保持器和固定保持器，一般先佩戴活动保持器，白天和晚上都需要佩戴，随着时间推移，逐渐减少佩戴时间。固定保持器可长期粘结在下前牙舌侧，以防止牙齿复发。十一、治疗过程记录1.拔牙阶段（[具体日期1]-[具体日期2]）-[具体日期1]：患者签署拔牙知情同意书后，在局部麻醉下拔除上颌双侧第一前磨牙和下颌双侧第一前磨牙。拔牙过程顺利，术后给予止血、抗感染等医嘱，嘱患者咬紧棉球30分钟，24小时内避免刷牙漱口，进软食，避免食用辛辣刺激性食物。-[具体日期2]：患者复诊，拔牙创口愈合良好，无明显疼痛、肿胀等不适症状，检查血常规等指标正常，符合佩戴矫治器条件。2.排齐整平期（[具体日期3]-[具体日期4]）-[具体日期3]：清洁牙齿表面，粘结直丝弓矫治器的托槽和颊面管，安装0.014英寸镍钛圆丝。告知患者矫治器佩戴注意事项，如保持口腔卫生，避免食用过硬、过粘的食物等。-[具体日期5]（第一次复诊）：患者诉佩戴矫治器初期有轻度疼痛和不适，现已逐渐缓解。检查发现上下牙列有轻度松动，弓丝无变形。更换为0.016英寸镍钛圆丝，加强排齐力量。-[具体日期6]（第二次复诊）：牙齿排列有一定改善，上颌侧切牙和下前牙的扭转有所减轻。继续使用0.016英寸镍钛圆丝，并调整弓丝末端，防止弓丝刺伤口腔黏膜。-……-[具体日期4]：经过[X]个月的治疗，上下牙列基本排齐，牙弓形态得到初步改善。更换为0.018英寸不锈钢方丝，为关闭拔牙间隙做准备。3.关闭间隙期（[具体日期5]-[具体日期6]）-[具体日期5]：安装0.018英寸不锈钢方丝后，在上下牙齿之间挂橡皮圈进行颌间牵引，牵引力量为[X]g。告知患者橡皮圈的更换方法和注意事项，如每天更换橡皮圈，保持牵引力量的持续性。-[具体日期7]（第一次复诊）：检查发现拔牙间隙有一定缩小，上下牙齿的咬合关系有所调整。调整橡皮圈的牵引方向和力量，加强对前牙的内收。-[具体日期8]（第二次复诊）：拔牙间隙进一步缩小，前牙有明显内收。继续调整橡皮圈牵引，同时检查弓丝的稳定性，防止弓丝移位。-……-[具体日期6]：经过[X]个月的治疗，拔牙间隙基本关闭，前牙内收效果良好，上下牙齿的咬合关系明显改善。4.精细调整期（[具体日期7]-[具体日期8]）-[具体日期7]：拆除橡皮圈，对个别牙齿的位置和咬合关系进行精细调整。在个别牙齿上粘贴舌侧扣，使用弹力线进行微小的牙齿移动调整。-[具体日期9]（第一次复诊）：检查发现个别牙齿的位置有一定改善，但仍存在轻微的咬合干扰。调整弹力线的牵引方向和力量，消除咬合干扰。-[具体日期10]（第二次复诊）：牙齿的咬合关系进一步优化，上下牙齿的尖窝交错关系基本正常。继续进行精细调整，确保牙齿的位置和咬合达到理想状态。-……-[具体日期8]：经过[X]个月的精细调整，牙齿排列整齐，咬合关系良好，达到了预期的矫治效果。5.保持期（[具体日期9]-[具体日期10]）-[具体日期9]：拆除矫治器，制作并佩戴活动保持器。告知患者保持器的佩戴方法和注意事项，如每天佩戴时间不少于[X]小时，保持保持器的清洁等。-[具体日期11]（第一次复诊）：患者诉佩戴保持器无明显不适，检查保持器佩戴合适，牙齿无明显移位。嘱咐患者继续按要求佩戴保持器。-[具体日期12]（第二次复诊）：随着时间推移，逐渐减少保持器的佩戴时间，改为夜间佩戴。检查牙齿稳定性良好，无复发迹象。-……-[具体日期10]：经过[X]年的保持期，患者牙齿排列和咬合关系稳定，无复发情况，结束正畸治疗。十二、治疗效果评价1.牙齿排列治疗后上下牙列排列整齐，牙间隙关闭，上前牙唇倾和下前牙舌倾得到明显改善，牙弓形态协调，符合正常的美学标准。2.咬合关系上下牙齿的咬合关系良好，磨牙呈中性关系，尖牙呈中性