尿路感染病历模板

尿路感染病历模板一、一般资料患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉尿频、尿急、尿痛伴发热[X]天。三、现病史患者于[具体日期]无明显诱因下出现尿频，排尿次数明显增多，白天可达[X]余次，夜间可达[X]次，每次尿量较少。同时伴有尿急，有强烈的尿意，难以控制，常迫不及待地需要排尿。尿痛明显，排尿时尿道有烧灼感及刺痛感，疼痛向会阴部放射。于[出现症状后具体时间]开始出现发热，体温最高达[具体体温]℃，伴有寒战、乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无腰痛等不适。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠较差，大便正常，体重无明显变化。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“尿路感染”收入院。患者自发病以来，未自行服用药物治疗。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史随当地。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，注意个人卫生。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查1.生命体征-体温：[具体体温]℃-脉搏：[具体次数]次/分-呼吸：[具体次数]次/分-血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、专科检查外生殖器发育正常，无畸形，尿道口无红肿、分泌物，无狭窄。十、实验室及辅助检查1.血常规白细胞计数：[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[具体百分比]%，淋巴细胞百分比：[具体百分比]%，血红蛋白：[具体数值]g/L，血小板计数：[具体数值]×10⁹/L。2.尿常规外观：黄色、混浊；尿比重：[具体数值]；酸碱度：[具体数值]；尿蛋白：±；尿潜血：+；白细胞：满视野/HP；红细胞：[具体数量]/HP。3.尿培养培养结果待回报。4.肾功能血肌酐：[具体数值]μmol/L，尿素氮：[具体数值]mmol/L，尿酸：[具体数值]μmol/L。5.泌尿系统超声双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离，双侧输尿管未见扩张，膀胱壁光滑，腔内未见异常回声。十一、初步诊断尿路感染十二、诊断依据1.患者有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，伴有发热、寒战等全身症状。2.尿常规检查提示白细胞满视野/HP，尿潜血阳性。3.泌尿系统超声未见明显异常，可排除泌尿系统结石、肿瘤等其他疾病。十三、鉴别诊断1.急性膀胱炎急性膀胱炎也可出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，但一般无发热、寒战等全身症状，或全身症状较轻。该患者有发热、寒战等全身症状，故可与之鉴别。2.急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎除有尿路刺激症状外，常有腰痛、肾区叩击痛等症状，该患者双肾区无叩击痛，目前暂不考虑，但需进一步观察病情变化。3.泌尿系统结石泌尿系统结石可引起尿路梗阻，导致尿频、尿急、尿痛等症状，但常伴有腰痛、血尿等症状，且疼痛较为剧烈，呈绞痛样。该患者无腰痛症状，泌尿系统超声未见结石影，故可与之鉴别。4.尿道综合征尿道综合征多见于女性，有尿频、尿急、尿痛等症状，但尿常规检查多无明显异常，尿培养阴性。该患者尿常规提示白细胞满视野/HP，故可排除。十四、诊疗计划1.一般治疗嘱患者多饮水，勤排尿，每日饮水量不少于2000ml，以冲洗尿道，促进细菌及毒素的排出。注意休息，避免劳累，加强营养，增强机体抵抗力。2.抗感染治疗根据尿培养及药敏试验结果选用敏感抗生素治疗。在结果未回报前，可经验性选用广谱抗生素，如左氧氟沙星注射液[具体剂量]静脉滴注，每日[具体次数]次。3.对症治疗对于发热患者，体温超过38.5℃时，可给予物理降温或药物降温，如布洛芬缓释胶囊[具体剂量]口服。对于尿痛明显者，可给予碳酸氢钠片[具体剂量]口服，以碱化尿液，减轻尿痛症状。4.病情观察密切观察患者的症状变化，包括尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状是否缓解，体温是否下降。定期复查血常规、尿常规、尿培养等检查，以评估治疗效果。十五、病程记录[首次病程记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“尿频、尿急、尿痛伴发热[X]天”入院。患者于[具体日期]无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛症状，随后出现发热，体温最高达[具体体温]℃。入院查体：体温[具体体温]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[收缩压]/[舒张压]mmHg。神志清楚，精神欠佳，心肺未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。尿常规提示白细胞满视野/HP，尿潜血阳性。初步诊断为尿路感染。目前已完善相关检查，包括血常规、尿培养、肾功能、泌尿系统超声等，待检查结果回报后进一步调整治疗方案。给予左氧氟沙星注射液[具体剂量]静脉滴注抗感染治疗，嘱患者多饮水、勤排尿，注意休息。[病程记录日期1][具体时间]今日患者仍有尿频、尿急、尿痛症状，体温波动在[体温范围]℃之间。尿培养结果未回报，血常规提示白细胞计数较前有所下降，目前为[具体数值]×10⁹/L。继续给予左氧氟沙星抗感染治疗，加强对症支持治疗，监测体温变化。向患者及家属解释病情，告知其治疗需要一定时间，嘱其配合治疗。[病程记录日期2][具体时间]患者尿频、尿急、尿痛症状较前有所缓解，体温逐渐下降，今日体温最高为[具体体温]℃。复查尿常规提示白细胞较前减少，目前为[具体数量]/HP。尿培养结果回报：培养出大肠埃希菌，对左氧氟沙星敏感。继续目前抗感染治疗方案，嘱患者继续多饮水，保持会阴部清洁卫生。[病程记录日期3][具体时间]患者尿路刺激症状明显减轻，体温恢复正常，一般情况良好。复查血常规各项指标基本正常，尿常规提示白细胞少量/HP，尿潜血阴性。考虑患者病情好转，继续巩固治疗。告知患者出院后仍需注意休息，避免劳累，多饮水，定期复查尿常规。[病程记录日期4][具体时间]患者无尿频、尿急、尿痛等不适症状，精神、食欲、睡眠良好。复查尿常规未见异常。今日患者要求出院，经上级医师同意后办理出院手续。嘱患者出院后继续口服左氧氟沙星片[具体剂量]，每日[具体次数]次，共[具体天数]天，以巩固治疗。定期复查尿常规，如有不适及时就诊。十六、出院记录1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：[具体天数]天4.入院诊断：尿路感染5.出院诊断：尿路感染6.入院情况：患者因尿频、尿急、尿痛伴发热[X]天入院，有明显的尿路刺激症状及发热、寒战等全身症状。7.诊疗经过：入院后完善相关检查，给予左氧氟沙星注射液抗感染治疗，同时给予对症支持治疗。根据尿培养结果调整治疗方案，继续使用敏感抗生素治疗。经过治疗，患者症状逐渐缓解，体温恢复正常。8.出院情况