康复治疗专业《截瘫患者病例报告》

康复治疗专业《截瘫患者病例报告》一、病例基本信息患者男性，32岁，因“高处坠落致双下肢活动障碍3天”于[具体日期]入院。患者于入院前3天从约5米高处坠落，臀部着地，当即感胸背部疼痛剧烈，双下肢不能活动，伴大小便失禁，无昏迷、呕吐等不适。在外院行胸腰椎CT检查提示“胸12椎体爆裂骨折”，为求进一步治疗转至我院。二、既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。三、个人史生于本地，无外地久居史，无疫区接触史，吸烟10年，约10支/天，偶尔饮酒。四、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。五、体格检查1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。3.脊柱检查：胸腰段脊柱后凸畸形，胸12棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，局部可触及骨擦感。4.神经系统检查：双侧腹股沟以下感觉减退，鞍区感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力减低，双侧膝腱反射、跟腱反射消失，病理反射未引出。肛门括约肌松弛，肛周感觉消失，球海绵体反射未引出。六、辅助检查1.影像学检查-胸腰椎X线片：胸12椎体楔形变，椎体高度丢失约1/2，椎间隙未见明显狭窄。-胸腰椎CT平扫+三维重建：胸12椎体爆裂骨折，骨折块突入椎管，占据椎管容积约1/3。-胸腰椎MRI：胸12椎体骨折，脊髓损伤，T12水平脊髓内可见高信号影，考虑脊髓水肿、挫伤。2.实验室检查-血常规：白细胞8.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。-凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。-电解质：钾4.0mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L。七、诊断1.胸12椎体爆裂骨折并脊髓损伤2.截瘫（ASIAA级）八、治疗过程（一）手术治疗患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第5天在全身麻醉下行“胸12椎体骨折切开复位内固定+椎管减压术”。手术过程顺利，术中复位骨折椎体，解除脊髓压迫，植入椎弓根螺钉系统固定。术后给予预防感染、止血、营养神经等对症支持治疗。（二）康复治疗1.早期康复（术后1-2周）-体位摆放：患者术后返回病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。之后采用轴式翻身，每2小时翻身一次，保持脊柱在同一水平线上，防止脊柱扭曲。仰卧位时，在患者双下肢腘窝处垫软枕，使膝关节微屈，防止膝关节过伸；在足跟处垫软圈，防止压疮。侧卧位时，在患者胸前及背后各垫一软枕，保持身体平衡。-呼吸训练：指导患者进行深呼吸训练，每次深吸气后屏气3-5秒，然后缓慢呼气，重复10-15次，每日3-4组。鼓励患者进行有效咳嗽咳痰，协助患者拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。-关节活动度训练：在患者病情允许的情况下，尽早开始进行四肢关节的被动活动，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动10-15次，每日2-3组。活动时要注意动作轻柔，避免粗暴操作，防止引起骨折移位或加重脊髓损伤。-肌肉力量训练：指导患者进行上肢及腰背肌的主动收缩训练，如握拳、伸展上肢、挺胸、收腹等动作，每次收缩持续3-5秒，然后放松，重复10-15次，每日3-4组。通过肌肉收缩，促进血液循环，防止肌肉萎缩。2.中期康复（术后2-8周）-继续关节活动度训练和肌肉力量训练：在被动关节活动的基础上，逐渐增加患者的主动关节活动，如患者可在治疗师的辅助下进行坐起、翻身等动作。同时，加强上肢及腰背肌的力量训练，可采用哑铃、弹力带等辅助工具进行训练。-坐起训练：术后2周左右，患者病情稳定，可开始进行坐起训练。先将床头摇起30°，让患者适应10-15分钟，如无头晕、心慌等不适，可逐渐增加摇起的角度，每次增加10°-15°，直至摇起90°。坐起时，要注意保护患者，防止患者摔倒。-坐位平衡训练：当患者能够坐起后，进行坐位平衡训练。先让患者在有依托的情况下保持坐位平衡，如坐在床边，背靠墙或用双手支撑在床边。然后逐渐减少依托，让患者独立保持坐位平衡。训练时，可通过前后左右轻轻推动患者，让患者调整身体重心，增强坐位平衡能力。-转移训练：包括床-轮椅转移、轮椅-马桶转移等。训练前，要向患者详细讲解转移的方法和注意事项，让患者有充分的心理准备。训练时，治疗师要给予适当的辅助，帮助患者完成转移动作。如床-轮椅转移时，患者先将轮椅靠近床尾，与床成30°-45°角，刹住轮椅刹车。患者先移至床边，双腿下垂，然后用双手支撑床面，将身体移至轮椅边缘，再将臀部移至轮椅上。3.后期康复（术后8周-6个月）-站立训练：术后8周左右，患者骨折愈合良好，可开始进行站立训练。先在起立床或站立架上进行站立训练，从倾斜30°开始，逐渐增加倾斜角度，直至站立90°。站立时间从每次10-15分钟开始，逐渐增加至30-60分钟，每日2-3次。站立训练可促进下肢血液循环，增强下肢肌力，预防骨质疏松。-步行训练：当患者能够独立站立30分钟以上，且下肢有一定的肌力时，可开始进行步行训练。先在平行杠内进行步行训练，患者双手握住平行杠，治疗师在患者身后给予保护。患者先迈出患侧下肢，然后再迈出健侧下肢，交替进行。训练时，要注意保持身体平衡，避免摔倒。随着患者步行能力的提高，可逐渐过渡到使用助行器或拐杖进行步行训练。-日常生活活动能力训练：包括穿衣、洗漱、进食、如厕等日常生活活动能力的训练。训练时，要根据患者的实际情况，制定个性化的训练方案。如穿衣训练，可先从穿宽松的衣服开始，逐渐过渡到穿有扣子、拉链的衣服。训练过程中，要鼓励患者独立完成各项活动，提高患者的生活自理能力。九、康复评定1.初期评定（入院时）-ASIA损伤分级：ASIAA级，即完全性脊髓损伤，骶段无任何感觉和运动功能保留。-肌力评定：双下肢肌力0级，上肢及腰背肌肌力基本正常。-关节活动度评定：四肢关节活动度基本正常。-日常生活活动能力评定：Barthel指数评分0分，患者完全依赖他人照顾。2.中期评定（术后8周）-ASIA损伤分级：仍为ASIAA级，但患者鞍区感觉稍有恢复。-肌力评定：双下肢肌力较前有所提高，髋关节屈肌、伸肌肌力1级，膝关节屈肌、伸肌肌力1级，踝关节背伸肌、跖屈肌肌力0级。上肢及腰背肌肌力明显增强。-关节活动度评定：四肢关节活动度正常。-日常生活活动能力评定：Barthel指数评分20分，患者在他人的部分帮助下可完成部分日常生活活动，如穿衣、洗漱等。3.末期评定（术后6个月）-ASIA损伤分级：ASIAB级，即不完全性脊髓损伤，神经平面以下包括骶段（S4-5）有感觉功能保留，但无运动功能保留。-肌力评定：双下肢肌力进一步提高，髋关节屈肌、伸肌肌力2级，膝关节屈肌、伸肌肌力2级，踝关节背伸肌、跖屈肌肌力1级。上肢及腰背肌肌力接近正常。-关节活动度评定：四肢关节活动度正常。-日常生活活动能力评定：Barthel指数评分60分，患者在他人的少量帮助下可完成大部分日常生活活动，如穿衣、进食、如厕等，可独立使用轮椅进行移动。十、讨论1.截瘫是脊髓损伤的严重并发症，严重影响患者的生活质量和生存能力。对于胸腰椎骨折并脊髓损伤的患者，早期手术治疗解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性是关键。本病例患者在伤后5天内进行了手术治疗，并在术后早期开始康复治疗，为患者的康复奠定了良好的基础。2.康复治疗是截瘫患者恢复功能的重要手段。早期康复治疗主要是预防并发症，如肺部感染、压疮、深静脉血栓等，同时进行关节活动度训练和肌肉力量训练，防止肌肉萎缩和关节僵硬。中期康复治疗重点是提高患者的坐起、站立和平衡能力，为步行训练做准备。后期康复治疗则以步行训练和日常生活活动能力训练为主，提高患者的生活自理能力和社会参与能力。3.在康复治疗过程中，要根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的康复方案。同时，要注重患者的心理护理，鼓励患者积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。本病例患者在康复治疗过程中，积极配合治疗师的训练，经过6个月的康复治疗，患者的神经功能有了一定的恢复，日常生活活动能力明显提高。4.然而，截瘫患者的康复是一个长期的过程，目前患者虽然取得了一定的康复效果，但仍存在双下肢运动功能障碍，需要继续进行康复治疗和训练。未来的康复治疗可进一步加强神经功能的恢复训练，如神经电刺激治疗、干细胞治疗等，同时继续提高患者的日常生活